S.T.O.N.E.腎結石評分系統對經皮腎鏡取石術的預測作用

蔣召強 單磊 王向陽 姬彤宇 蘇祥 王嘉南 萬昌勇

河南省人民醫院泌尿外科 鄭州 450003

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前處理腎盂腎盞多發、復雜性結石應用最廣泛的治療方案，具有清除結石確切、手術創傷小、術后恢復快的優點[1-2]。為預測PCNL術后是否殘留結石及出現并發癥，研究人員建立了諸多評估模型及評分系統，其中被廣泛應用的是S.T.O.N.E.腎結石評分系統。但該評分系統從構建至今尚不足十年，國內外學者對S.T.O.N.E.評分及其子項目的預測價值仍存在異議[3-6]。基于此，本研究回顧分析了我院2017-10—2019-06間136例腎結石患者的臨床資料，進一步評估S.T.O.N.E.腎結石評分系統在PCNL術的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院泌尿外科2017-10—2019-06間因腎結石行PCNL的住院患者臨床資料。排除標準：(1)未滿18周歲。(2)有開放或微創手術治療腎結石史。(3)患側術前已行腎造瘺或留置輸尿管支架管。(4)術前未在我院行泌尿系平掃CT。(5)術中發現膿腎僅行腎造瘺者。(6)資料不完整無法判斷結石清除狀態及是否出現并發癥者。共納入136例符合標準的患者，其中男88例(64.71%)、女48例(35.29%)；年齡25～78歲，平均52.04歲。左腎結石75例(55.15%)，右腎結石61例(44.85%)。體質指數(BMI)17.40～33.66 kg/m2，平均24.54 kg/m2。ASA Ⅰ級27例(19.85%)，Ⅱ級96例(70.59%)，Ⅲ級13例(9.56%)。

1.2 S.T.O.N.E.腎結石評分系統利用術前CT平掃和S.T.O.N.E.腎結石評分系統對患者腎結石狀況進行評分。該評分系統總分5～13分，包括5個參數：(1)結石最大橫截面積(S)，0～399、400～799、800～1599和≥1600 mm2依次計1～4分。(2)穿刺通道長度(T)，沿0°、45°和90°線測量結石中心至皮膚的距離，三者平均值≤100 mm和>100 mm分別計1～2分。(3)梗阻程度(O)，無或輕度腎積水計1分，中或重度積水計2分。(4)結石累及腎盞數目(N)，1個腎盞受累、2～3個腎盞受累和完全鹿角形結石分別計1～3分。(5)結石硬度(E)，結石CT值≤950 HU和>950 HU分別計1～2分[4-5]。

1.3手術方法靜吸復合麻醉，取截石位，常規消毒、鋪巾。膀胱鏡直視下于患側置入輸尿管導管，留置尿管。改俯臥位，超聲引導下定位并穿刺目標腎盞。筋膜擴張器逐號擴張，建立操作通道，置入標準腎鏡。采用EMS碎石清石系統處理結石，檢查無殘石后，留置輸尿管支架及腎造瘺管，術畢。術后第3～7天復查腹部平片(kidney，ureter and bladder，KUB)并逐步拔除尿管及造瘺管。

1.4觀察指標(1) 依據術后1周內KUB評估是否存在殘石，計算清石率(無殘留結石患者數/患者總數)。如術前影像學提示陽性結石，術后KUB未見患側上尿路高密度影或可見的高密度影<4 mm定義為結石清除狀態，反之為結石殘留。對于陰性結石，術后需復查泌尿系超聲，必要時行CT平掃，評估標準同上。(2)觀察PCNL術中及術后30 d內是否出現并發癥，采用歐洲泌尿外科協會推薦的改良Clavien分級系統對并發癥分級并記錄結果。

2 結果

2.1 S.T.O.N.E.評分與結石清除率136例患者均順利完成手術，結石清除率為72.06%(98/136)，無殘石組和結石殘留組術前一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。在結石特征方面，2組結石最大截面積(t=-3.717，P=0.001)、梗阻程度(χ2=4.539，P=0.033)和累及腎盞數目(χ2=46.871，P<0.001)差異有統計學意義。臨床資料方面，結石殘留組的手術用時更長(t=-3.829，P<0.001)，術中術后輸血的比例更高(χ2=4.675，P=0.031)，其余臨床資料無顯著差異(P>0.05)。納入患者的S.T.O.N.E.評分為5～13分，平均(8.21±1.74)分，無殘石組和殘留結石組分別為(7.63±1.49)分和(9.68±1.45)分，2組間存在顯著差異(t=-7.260，P<0.001)。其中2組間S評分(χ2=24.032，P<0.001)、O評分(χ2=4.539，P=0.033)和N評分(χ2=46.871，P<0.001)的差異有統計學意義，而T評分和E評分無顯著差異(P>0.05)，見表2。Logistic回歸分析顯示，PCNL術后是否殘留結石與S.T.O.N.E.評分相關(OR=2.542，95%CI：1.782～3.628，P<0.001)。子項目中的S評分(OR=2.824，95%CI：1.750～4.557，P<0.001)和N評分(OR=4.334，95%CI：2.504～7.503，P<0.001)也與結石殘留相關。而T評分(P=0.880)、O評分(P=0.050)和E評分(P=0.275)與術后結石清除狀態無明顯相關性，見表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者S.T.O.N.E.評分各參數分值比較[n(%)]

表3 S.T.O.N.E.評分及各參數與結石殘留的關系

2.2 S.T.O.N.E.評分與并發癥依據改良的Clavien分級系統評估，共計54例患者(54/136，39.71%)出現并發癥，其中43例為I級、3例為Ⅱ級、4例為Ⅲ級、4例為Ⅳ級(膿毒性休克轉ICU繼續治療)。無并發癥組和并發癥組S.T.O.N.E.評分分別為(8.07±1.67)分和(8.41±1.84)分，但2組差異無統計學意義(t=-1.098，P=0.274)。Logistic回歸分析顯示是否出現并發癥與S.T.O.N.E.評分及其各個參數均不相關(P>0.05)，見表4。是否輸血與S.T.O.N.E.評分同樣不相關(OR=1.456，95%CI：0.854～2.479，P=0.167)。

表4 S.T.O.N.E.評分及各參數與并發癥發生的關系

3 討論

平掃CT是經皮腎鏡取石術前常規檢查之一，其圖像客觀，受結石性質、呼吸運動、操作醫師水平的影響小，診斷的敏感性和特異性較腹部平片和超聲更高。Okhunov等[4]從平掃CT圖像中選取了結石大小、穿刺通道長度、梗阻情況、受累腎盞數目和結石硬度5個指標設計了S.T.O.N.E.腎結石評分系統，并將其用于PCNL術前評估，各參數獲取簡便，無須特殊軟件及計算方法，可重復操作，在臨床應用中有一定的優勢。

本研究分析了該評分系統與PCNL術后清石率的關系，發現結石殘留組的術前S.T.O.N.E.評分較無殘石組更高。在子項目中，結石最大截面積和累及腎盞數目在2組中同樣差異明顯，結石殘留組的結石最大截面積更大，累及的腎盞數目更多。Logistic回歸分析提示，結石殘留與術前高S.T.O.N.E.評分相關，參數中的S評分和N評分也是術后殘石的獨立預測因素，這與多項研究的結果一致[6-9]。本研究中，2組的穿刺通道長度無顯著差異，T評分與清石率也不相關。分析原因，或許是隨著手術技術的日益完善成熟，穿刺通道長度并不增加手術難度，國內外的研究也證實了這一點[4-6]。Al-Adl等[10]認為腎積水程度與結石清除狀態有相關性，但潘俊等[11]、Noureldin等[8]和Akhavein等[9]的研究提示梗阻程度與術后結石殘留并無明顯相關，本研究中，2組的腎積水程度雖有差別，但Logistic回歸分析發現該差別與結石殘留的相關性并不顯著，所以O評分與清石率的關系仍有待進一步的多中心研究證實。本研究中無殘石組和結石殘留組的結石CT值分別為(1115.82±310.95)HU和(1128.74±235.87)HU，陳星等[5]和苑海春等[6]的研究中2組患者結石密度的均數也都在1000 HU以上，這與國外研究中入組患者的情況有所不同，但S.T.O.N.E.評分系統中E評分截斷值設定為950 HU[4]，因此E評分的有效性或許與截斷值的設定有一定關系。此外，鈥激光、氣壓彈道、超聲等多元化碎石裝置在臨床的應用讓各種成分的結石均能得到高效的清除，這也一定程度削弱了結石密度對PCNL清石率的影響。

多項研究顯示，S.T.O.N.E.評分及各項參數均與是否出現并發癥不相關[5-8]，本研究的結果與此一致。鄭秀龍等[12]在上述研究基礎上重新分組，將無并發癥和Clavien I級并發癥歸為A組，Ⅱ級及以上并發癥為B組。結果顯示，B組的S.T.O.N.E.評分更高(t=-4.37，P<0.01)，S和T評分與發生Ⅱ級及以上并發癥相關(P<0.05)。本研究仿照此分組方式對數據再次分析，但2組的S.T.O.N.E.評分差異并無統計學意義(t=-1.038，P=0.301)；Logistic回歸分析顯示S.T.O.N.E.評分及其各參數與Ⅱ級及以上并發癥的發生也無相關性(P>0.05)。當然，與鄭秀龍等[12]的研究相比，本研究的樣本量較少，可能會導致在統計學上不足以檢測出評分系統與并發癥的潛在相關性。

綜上所述，S.T.O.N.E.腎結石評分及其子項目S評分、N評分是經皮腎鏡取石術后結石清除率的有效預測因素，可以為臨床評估腎結石患者預后提供依據。但該評分系統對并發癥的預測作用尚待更多的循證學依據驗證。考慮到本研究屬于單中心研究，且樣本量稍小，S.T.O.N.E.腎結石評分系統的有效性和準確性仍需后續多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步評價。