中西醫結合加速康復外科理念在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期的應用

劉翔 李想 張兆宏 黃晶晶 張楠

河南中醫藥大學第一附屬醫院普外二區 鄭州 450014

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率居惡性腫瘤的第2位，在全球位列第5[1]。胃癌總體生存率不高，預后較差，手術是胃癌患者獲得根治的唯一手段[2]。圍手術期管理質量的高低決定胃癌手術的成功與否。近年來，胃癌的圍手術期管理理念不斷更新，其中加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是由丹麥外科醫生Kehlet[3]提出并應用于臨床，其核心理念是優化圍手術期管理，采用各種有效措施減輕患者的創傷和應激，促進患者術后速康復，減少并發癥的發生風險和住院費用[4]。目前如何在胃癌根治術圍術期運用ERAS還需不斷進行探索[5]。基于此，我院開展了本項小樣本前瞻性研究，以探討中西醫結合ERAS應用于腹腔鏡胃癌根治術圍術期的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批。納入2016-02—2019-12間我院普外二區行腹腔鏡胃癌根治術的患者。納入標準：(1)胃鏡及病理確診為胃癌。(2)術前腫瘤TNM分期I～Ⅲ期，可行根治性切除的擇期手術。(3)年齡 18～80周歲。(4)無心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重疾病。(5)無嚴重精神疾病。(6)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)不愿意參加本研究或不配合治療者。(2)既往有腹部手術史者。(3)有嚴重內科疾病不能耐受全麻及手術者。(4)腫瘤穿孔或梗阻需急診手術者。(5)行新輔助放化療及其他治療者。根據圍術期處理方法分為中西醫結合加速康復治療組(觀察組)和加速康復外科組(ERAS)。

1.2治療方法

1.2.1 ERAS組 (1)術前進行心理疏導，詳細介紹疾病的起因、發展和預后；詳盡告知病情(在允許范圍內)以及可能采取的手術和麻醉方式。(2)術前3天無渣半流質，術前1天流質飲食。(3)不常規行機械性腸道準備。(4)術前晚10：00口服1 000 mL碳水化合物，術前6 h禁食，4 h禁水。(5)術前30 min靜脈預防性應用抗生素。(6)行腹腔鏡微創手術, 2組均由同一組醫生施術。(7)放置胃管，通氣后拔除。不常規留置導尿管，需留置導尿管者若無尿潴留，術后48 h內拔除導尿管。(8)重視術中保溫，腹腔沖洗液及輸液均加溫，控制患者體溫在36.2℃～36.6℃。(9)術后控制補液量，視病情抗感染 3～6 d。(10)術后多模式鎮痛，減少阿片類鎮痛劑的使用。(11)術后定時翻身拍背排痰，每小時活動雙下肢，并盡早下床活動。(12)胃腸功能恢復，盡早經口進食。

1.2.2 觀察組 在ERAS組基礎上聯合中西醫結合治療。(1)術后12 h始行中藥封包治療：中藥組方(吳茱萸100 g，大青鹽500 g)熱敷腹部中脘穴位區域，20 min/次，2次/d，直至患者肛門排氣。吳茱萸氣味俱厚，局部用藥，通過穴位疏通臟腑經脈，暖腎溫脾，下氣降逆，可疏導腸腑氣機，從而達到促進胃腸蠕動，加快胃腸功能恢復的目的。(2)術后24 h行中藥直腸滴入治療：根據患者證候，由本研究組中醫師辨證論治，自擬中藥方 (芒硝14 g，生大黃9 g，厚樸13 g，柴胡7 g，半夏7 g，枳實7 g，芍藥12 g，大棗6顆，生姜 2片，根據患者證候作適當加減)由本院煎藥房制成藥液直腸滴入，100 mL/劑，1劑/d(以患者耐受為度，必要時作適當減量)，直至患者肛門排氣為止。

1.3觀察指標(1)術后腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣和排便時間、胃管拔除時間、進食時間。(2)術后并發癥(切口感染、吻合口漏、胃癱、肺部感染)。(3)住院時間及費用。

2 結果

2.1基線資料共納入患者60例，2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術后恢復情況及住院費用觀察組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣和排便時間、胃管拔除時間、進食時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間均短于ERAS組，住院費用低于ERAS組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后恢復情況及住院費用比較

2.3術后并發癥2組均未發生吻合口漏。觀察組發生切口感染1例、胃癱1例，并發癥發生率為6.67%(2/30)；ERAS組發生肺部感染1例、切口感染1例、胃癱1例，并發癥發生率為10.00%(3/30)。2組差異無統計學意義(χ2=0.221，P>0.05)。

3 討論

3.1 ERAS在外科的運用1997年，Kehlet教授首次提出ERAS的概念，2007年，黎介壽院士首次將ERAS理念引進中國[4]。目前，ERAS已在國內外諸多外科領域內進行研究和推廣。臨床研究表明，ERAS以患者為中心，以循證醫學為依據，外科、麻醉、護理、營養、理療等諸多學科的參與，完成手術前、手術中、手術后諸多流程的優化，可以減緩外科應激反應，減少并發癥和治療費用，縮短住院時間，并且提高了患者的滿意度。十余年來，ERAS理念雖然在各個外科專業中得到迅速發展與推廣，但各級醫院在實施ERAS過程中仍存在較多困難，其原因較為復雜，各種實施方案也尚未規范化。結直腸外科應用ERAS理念已經比較成熟，胃癌根治術應用ERAS仍有較大爭議。江志偉團隊[6]系統評價胃癌根治術圍手術期應用ERAS的安全性及有效性，顯示胃癌根治術圍手術期應用ERAS，可減緩患者的生理和心理應激，縮短術后恢復時間，利于達到快速康復的目的。

隨著腹腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡微創技術聯合ERAS成為微創外科領域重要的推動力量，腹腔鏡微創技術也貼近ERAS的理念。有報道，腹腔鏡手術應用ERAS，可降低手術創傷應激反應，對患者免疫功能的影響更小，在術后機體恢復方面有明顯優越性[7-9]。但腹腔鏡手術應用ERAS尚無統一的方案，加之多學科協助不充分等，給臨床推廣造成一定困難。因此，腹腔鏡手術應用ERAS也需要不斷的探索和創新才能取得進步和突破。

3.2中西醫ERAS的優勢胃腸手術后因手術創傷應激、麻醉、術后疼痛、炎癥等多種因素影響導致術后胃腸功能紊亂，從而出現腹脹、腹痛、延遲排氣和排便等，影響患者術后快速康復。如何早期恢復胃腸功能成為術后快速康復的關鍵環節。多數中醫學者認為，術后瘀血阻滯腸腑，腑氣不通，濁陰不降，脾胃升降失司[10]，可導致一系列胃腸功能紊亂癥狀。故理氣通腑瀉濁成為基本的治則[11]。吳健瑜等[12]研究表明，中西醫聯合ERAS能有效促進胃癌術后患者功能恢復，降低術后應激反應及并發癥發生率，提高社會資源利用率。張希華等[13]應用中藥熱敷臍部及中藥保留灌腸聯合西醫對癥治療，可有效縮短術后胃腸功能恢復時間。祖國醫學的“未病先防，既病防變，瘥后防復”理念與ERAS一脈相承，受此啟發，我們應用中藥封包熱敷腹部中脘穴位區域，發揮了中藥作用和穴位刺激作用。吳茱萸具有溫中、止痛、理氣、燥濕的功效，其氣味俱厚，性溫味苦屬熱。局部用藥，通過穴位疏通臟腑經絡，暖腎溫脾，下氣降逆，可以疏導腸腑氣機，達到促進胃腸蠕動，加快胃腸功能恢復的目的[14]。中脘穴位區域與人體十二經脈相連，五臟六腑相通，利用中藥封包熱敷可激發經絡之氣、疏通氣血、調理臟腑。大承氣湯中生大黃泄熱破瘀通腑，芒硝軟堅潤燥，枳實消痞散結，厚樸寬中理氣，如此清升而濁降，瘀滯自除。直腸滴入有利于腹腔內炎癥的消退和滲出液的吸收，可加快胃腸蠕動和體內各種毒物的排泄，減輕內毒素所致腸黏膜屏障的損傷和破壞，促使腸壁水腫逐漸減輕，改善腸道血運循環，利于腸功能恢復[15]。

本研究結果顯示，觀察組術后胃腸功能恢復效果優于ERAS組，術后進食時間明顯提前，住院天數均縮短，住院費用明顯降低，差異均有統計學意義；而且切口感染、吻合口漏、胃癱、肺部感染等術后并發癥發生率2組差異無統計學意義。

綜上所述，中西醫結合ERAS應用于腹腔鏡胃癌根治術，能縮短術后住院時間，且不增加術后并發癥發生率，有利于加速患者的康復，是安全有效的治療措施，有臨床推廣應用的價值。