微脈沖激光治療慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床療效和安全性分析

楊振國(guó)

（內(nèi)蒙古烏蘭察布朝聚眼科醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭察布）

0 引言

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）在臨床采用傳統(tǒng)方式主要為激光光凝，使用時(shí)，一般會(huì)調(diào)節(jié)激光能量達(dá)到在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生可視性光損傷斑，一般呈灰色甚至白色[1]。該治療過(guò)程中，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞在吸收激光能量后向周?chē)史派錉顐鲗?dǎo)出去，產(chǎn)生生物熱效應(yīng)，進(jìn)而使得周?chē)墓飧惺芷骷?xì)胞發(fā)生不可逆的損傷[2]。因此激光光凝在CSC中發(fā)揮其治療作用的同時(shí)，在視網(wǎng)膜的光凝點(diǎn)處一般還會(huì)形成視野暗點(diǎn)，或伴有其他并發(fā)癥[3]。微脈沖激光的概念來(lái)自于90年代外國(guó)學(xué)者的研究，在這個(gè)新概念中，主要用納秒（ns）或者微秒（μs）作為脈沖持續(xù)時(shí)間的單位，相對(duì)以往有了明顯的縮短[4]。微脈沖激光治療時(shí)同樣調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)募す饽芰坑糜谝暰W(wǎng)膜滲漏點(diǎn)照射，然后由RPE細(xì)胞里的黑色素顆粒將其吸收，產(chǎn)生生物熱效應(yīng)，形成微氣泡，但限制于黑色素顆粒周?chē)?dāng)這些微氣泡運(yùn)動(dòng)和膨脹后，其產(chǎn)生的機(jī)械力作用于RPE使之破裂分解[5]。這一整個(gè)過(guò)程都發(fā)生在RPE里面，熱效應(yīng)、機(jī)械力等均未發(fā)生傳導(dǎo)，有效防止了視野暗點(diǎn)的產(chǎn)生以及規(guī)避了損傷光感受器細(xì)胞的過(guò)程[6]。文中將2018年10月至2019年10月作為研究時(shí)間，抽取了單眼患CSC的患者共74例，就微脈沖激光應(yīng)用的效果和安全性做了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年10月至2019年10月作為本次研究時(shí)間，共計(jì)納入74例單眼CSC患者，共設(shè)置兩組，觀察組的治療方式為微脈沖激光，患者人數(shù)37例，對(duì)照組的治療方式為傳統(tǒng)激光光凝，患者人數(shù)37例。觀察組中男30例，女7例，年齡 2～45歲，平均（38.55±4.35）歲，患眼矯正視力（0.48±0.22）；對(duì)照組中有男31例，女6例，年齡24～44歲，平均（38.96±4.63）歲，患眼矯正視力（0.49±0.23）。對(duì)比兩組資料其間差異非常小（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單眼CSC患者；②經(jīng)檢眼鏡檢測(cè)、視力檢測(cè)、FFA檢測(cè)等確診為CSC的患者；③研究?jī)?nèi)容告知患者及家屬后獲得雙方的認(rèn)可，患者簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴青光眼或白內(nèi)障等其他類(lèi)型的眼科疾病患者；②在了解研究后拒絕參與或中途退出的患者。

1.2 方法

觀察組，準(zhǔn)備好波長(zhǎng)532 nm微脈沖激光治療儀，200 ms曝光時(shí)間、100 μm光斑直徑，將半導(dǎo)體激光設(shè)置模式為連續(xù)波形，找到視網(wǎng)膜顳側(cè)血管弓定位，對(duì)準(zhǔn)，調(diào)節(jié)半導(dǎo)體能量，可以觀察到燒灼反應(yīng)為最佳，確定好合適的閾能量p。將儀器模式調(diào)為微脈沖模式，并根據(jù)一次循環(huán)中激光作用時(shí)間占的比例將微脈沖的閾下能量設(shè)置好。比例：若有1.5 p閾下能量值，那么為20%負(fù)載率，若有2 p閾下能量值，那么為15%負(fù)載率，若有3 p閾下能量值，那么為10%負(fù)載率，100次的脈沖有50～100 Hz頻率，10～40 ms曝光時(shí)間治療結(jié)束時(shí)看不到光斑響應(yīng)。需要注意的是，治療前需要先擴(kuò)大患者瞳孔>6 mm，可使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，并通過(guò)患者的眼部照片及熒光素眼底血管造影確定滲漏點(diǎn)的具體位置，選擇圍繞滲漏點(diǎn)向外延展100 μm的視網(wǎng)膜，調(diào)整黃斑中心、光斑之間的距離，確保在進(jìn)行微脈沖光凝期間，該距離>200 μm。對(duì)照組傳統(tǒng)激光光凝，找到滲漏點(diǎn)后直接使用波長(zhǎng)532 nm進(jìn)行光凝，75 μm光斑、0.1 s曝光時(shí)間、8120 mW功率，TSOI級(jí)光斑反應(yīng)或者稍弱的光斑，調(diào)整黃斑中心、光斑之間的距離，確保在進(jìn)行微脈沖光凝期間，該距離>300 μm。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用檢影驗(yàn)光法測(cè)量患者治療前后的最佳矯正視力，以0.8為界限，低于0.8，則表示患眼存在弱視或其他問(wèn)題。（2）應(yīng)用微視野計(jì)（MP-1）對(duì)患眼視網(wǎng)膜光敏感度值進(jìn)項(xiàng)測(cè)定，對(duì)比患者治療前和治療后5周時(shí)的光敏感度值。（3）比較兩組治療后各種并發(fā)癥的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組最佳矯正視力差異很小（P>0.05），在治療后，所有患者的最佳矯正視力都上升了，觀察組和對(duì)照組之間的差異不大（P>0.05），見(jiàn)表 1。

表1 比較兩組治療前后的最佳矯正視力的變化（±s）

表1 比較兩組治療前后的最佳矯正視力的變化（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 37 0.47±0.32 0.79±0.31對(duì)照組 37 0.48±0.27 0.81±0.27 t 0.145 0.296 P 0.885 0.768

患眼視網(wǎng)膜光敏感度值比較，治療前兩組間僅微弱的差異（P>0.05），治療后5周，觀察組的視網(wǎng)膜光敏感度值上升，而對(duì)照組下降了，明顯觀察組的視網(wǎng)膜光敏感度值更高（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 比較兩組患者治療前和治療后5周的視網(wǎng)膜光敏感度值（±s, dB）

表2 比較兩組患者治療前和治療后5周的視網(wǎng)膜光敏感度值（±s, dB）

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 37 17.40±2.48 20.79±2.61對(duì)照組 37 17.02±2.35 15.04±3.25 t 0.677 8.391 P 0.501 0.000

對(duì)照組發(fā)生9例并發(fā)癥，觀察組發(fā)生2例并發(fā)癥，顯而易見(jiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較兩組治療后的并發(fā)癥情況（n, %）

3 討論

傳統(tǒng)激光光凝使用中，常在光凝點(diǎn)對(duì)應(yīng)處形成視野暗點(diǎn)，這主要是由于操作中視網(wǎng)膜中局部區(qū)域的全層組織受損甚至直接壞死導(dǎo)致的[7]。臨床實(shí)踐中指出，如果在治療過(guò)程中可以有選擇性的治療RPE，防止熱效應(yīng)、機(jī)械力向周?chē)鷤鲗?dǎo)，保證光感受器細(xì)胞及附近組織不受侵害，就可以避免視野暗點(diǎn)的發(fā)生[8]。這一發(fā)現(xiàn)在CSC臨床研究中意義重大。在微脈沖激光概念被提出后，不斷的有研究指出，該治療方式通過(guò)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)募す饽芰浚卺槍?duì)RPE的治療中可以實(shí)現(xiàn)較高的選擇性，視網(wǎng)膜應(yīng)用微脈沖激光照射過(guò)程中，RPE細(xì)胞將會(huì)吸收該能量并將該能量限制于該細(xì)胞層內(nèi)，阻止其對(duì)外的傳導(dǎo)，并且臨近RPE細(xì)胞可以對(duì)已經(jīng)受損的RPE細(xì)胞進(jìn)行修補(bǔ)，更好、更快速地促進(jìn)患眼血視網(wǎng)膜外屏障功能的恢復(fù)[9-10]。

本研究中對(duì)觀察組的37例患者運(yùn)用了微脈沖激光治療，結(jié)果，最佳矯正視力比較，在治療前，兩組間差異很小（P>0.05），在治療后，所有患者的最佳矯正視力都上升了，觀察組和對(duì)照組之間的差異不大（P>0.05）；患眼視網(wǎng)膜光敏感度值比較，治療前兩組間僅微弱的差異（P>0.05），治療后5周，觀察組的視網(wǎng)膜光敏感度值上升，而對(duì)照組下降了，明顯觀察組的視網(wǎng)膜光敏感度值更高（P<0.05）；對(duì)照組發(fā)生9例并發(fā)癥，觀察組發(fā)生2例并發(fā)癥，顯而易見(jiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。

作為一種新式的視網(wǎng)膜病變療法，微脈沖激光在臨床應(yīng)用中在保護(hù)視覺(jué)功能、減輕疼痛方面優(yōu)勢(shì)更明顯，并且對(duì)患者眼睛造成的損傷更小，副作用小，有助于治療安全性的保證