溫腎固攝湯治療中老年女性SUI的臨床觀察

陳瑩瑩，陳京京，裴麗，宋業旭，贠捷，孫可豐，李冀*

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

近些年，隨著人口老齡化問題不斷突出，老年女性尿失禁作為一個公共衛生問題，逐漸進入人們視野。中老年女性尿失禁以尿液不自主地從尿道口流出為臨床特點。從癥狀特點上可分為壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)，混合性尿失禁(Mixed Urinary Incontinence，MUI)以及急迫性尿失禁( Urge Urinary Incontinence，UUI) 和膀胱過度活動癥(Overactive Bladder，OAB)[1]。其中壓力性尿失禁在我國女性中的發病率約為18.9%，并隨年齡逐漸上升[2]。有研究表明，年齡是女性尿失禁的重要危險因素[3]，60歲以上女性中SUI的發病率可高達45%[4]。

SUI以運動、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下出現不自主的尿液溢出為主要臨床特點。SUI嚴重限制了女性的日常活動，在降低患者生活質量的同時也給患者造成了嚴重的心理負擔[5]。雖然近年來手術治療與行為療法、物理治療、藥物等多種非手術治療方案被廣泛用于治療SUI，但其療效一直不盡如人意。老年患者依從性有限，常合并多種慢性疾病以及對手術的不耐受常常是影響治療的幾個重要原因[6-8]。中醫認為SUI主要病位在腎與膀胱，腎氣不足，固攝失司，膀胱氣化不利是發病關鍵。此外，眾多以補益脾腎為治療核心的臨床研究進一步證明了補益脾腎，恢復脾的升清、腎的固攝和膀胱氣化功能在治療SUI中的優勢[9-13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月—2018年12月間就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腎病科門診與病房的中老年女性輕中度SUI患者，用隨機數字表將患者分為溫腎固攝湯組與常規治療組，最終溫腎固攝湯組收集到有效病例35人，常規治療組30人。兩組患者在年齡、病情與病程上差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 患者基本情況

1.2 診斷標準與納入標準

根據 2014 年推出的單純性 SUI 相關指南，患者具有打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現漏尿的典型癥狀，彩色多普勒超聲檢查確認殘余尿量小于150 mL，排除泌尿系統結石與畸形，尿液分析除外尿路感染即可診斷單純性SUI。程度分級采用患者癥狀輕重分度，輕度：漏尿發生在咳嗽、打噴嚏時，不需要使用尿墊；中度：漏尿發生在跑跳、快步行走等日常活動時，偶爾需要使用尿墊；重度:輕微活動、體位改變就發生漏尿，需要使用尿墊[1]。

中醫證候診斷主要參考《中醫臨床診療術語(證候部分)》(GB/16751.2-1997)和《中藥臨床研究指導原則》[14-19]。主癥：小便不禁，神疲乏力，食少納呆，畏寒肢冷，腰膝酸軟；舌淡胖苔薄白，脈沉遲。主癥滿足除小便不禁外任意3條，舌脈符合者即可診斷為小便不禁(脾腎陽虛證)。

納入標準：輕-中度單純性SUI的女性患者；中醫辨證屬于小便不禁(脾腎陽虛證)；年齡在50～65歲之間并有至少一次的自然分娩史。

1.3 排除標準

患有嚴重的心腦血管疾病或肝、腎嚴重不全者；患有急性或慢性泌尿道感染者；不能堅持隨訪或進行功能鍛煉者；生活不能自理，存在溝通、理解障礙或家屬無法協助治療者。

2 方法

2.1 治療方法

常規治療組患者主要接受SUI的行為干預(凱格爾訓練)：患者取仰臥位，保持全身放松，雙腿分開并略彎曲，可將兩個手指插入陰道，收縮肛門及陰道，以手指有被夾緊的感覺為度，保持3 s后緩慢放松肌肉。間隔3～5 s后重復該項操作，患者必要時可在家屬輔助下進行，掌握動作要領后可拿出手指。患者在鍛煉過程中應調整呼吸，肌肉收縮時深吸氣，放松時深呼氣，整個過程中集中精力感受肌肉收縮的感覺。囑患者每日早晚各做1次凱格爾訓練，每次持續15 min，連續訓練8周。

溫腎固攝湯組接受與常規治療組一樣的凱格爾訓練，此外加用溫腎固攝湯治療。溫腎固攝湯組成：黨參、炒白術、益智仁、白果、葛根、煅龍骨、煅牡蠣、淫羊藿、桂枝、白芍、補骨脂、桑螵蛸、炮姜、陳皮和炙甘草。每日1劑，早晚飯后20 min溫服150 mL，2周為1個療程，連續服用4個療程。

此外，囑患者避免飲用濃茶、咖啡、酒精等具有刺激性的液體。晚上應盡量減少攝入液體，分少量多次飲水，不可1次飲水過多。囑家屬對患者進行心理疏導，消除患者的心理顧慮，減輕患者心理負擔，鼓勵患者恢復社交活動。

2.2 評價指標

為期2個月的治療結束后，比較兩組患者國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分、3天平均24 h尿失禁次數、中止試驗三者的變化與差異，以分析單純的凱格爾訓練與聯合溫腎固攝湯在中老年女性輕中度單純SUI的療效與差異。治療結束3月后再次電話隨訪患者或家屬，了解患者情況，通過ICI-Q-SF、3天平均尿失禁次數和中止試驗判斷兩種治療方案在維持療效上的差異。

2.3 療效評價標準

根據2014 年推出的單純性 SUI 相關指南擬定。臨床控制：患者癥狀基本緩解，ICI-Q-SF評分下降90%及以上；顯效：癥狀得到明顯改善，ICI-Q-SF評分下降在70%～89%之間；有效：癥狀得到改善，ICI-Q-SF評分下降在30%～69%之間；無效：癥狀無明顯改善或加重，ICI-Q-SF評分下降小于30%甚至增加[20]。

2.4 統計學方法

3 結果

3.1 ICI-Q-SF評分

分析顯示兩組患者ICI-Q-SF評分隨時間與治療方案不同有明顯差異，治療結束后溫腎固攝湯組與常規治療組患者ICI-Q-SF評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，并且溫腎固攝湯組顯著低于常規治療組(P<0.05)。后期隨訪發現溫腎固攝湯組患者ICI-Q-SF評分仍與治療結束時保持一致(P=0.081)，但是常規治療組患者ICI-Q-SF評分較治療結束時顯著回升(P<0.05)，但是仍低于治療前(P<0.05)，詳見表2。

表2 患者治療前后與遠期隨訪ICI-Q-SF評分變化

3.2 3天平均24 h尿失禁次數

兩組患者3天平均24 h尿失禁次數隨時間與分組不同有顯著差異，治療結束時兩組患者3天平均24 h尿失禁次數均較治療之前明顯減少(P<0.05)，但是兩組患者間并無明顯差異(P=0.403)。但是后期隨訪發現兩組患者平均24 h尿失禁次數有明顯差異(P<0.05)，溫腎固攝湯組患者仍與治療結束后保持一致(P=0.070)，而常規治療組患者24 h尿失禁次數較治療結束時顯著升高(P<0.05)，但是仍低于治療前(P<0.05)。

表3 患者治療前后與后期隨訪3天平均24 h尿失禁次數

3.3 中止試驗

中止試驗是指患者在排尿期間主動收縮盆底肌群，根據患者能否中止排尿及有無滲漏區分陰性與陽性。它是衡量尿道內括約肌和盆底支持結構功能的重要指標，陽性代表盆底肌群功能正常，有足夠能力關閉尿道并抵抗腹腔壓力向下對尿道的擠壓。所有患者在入組前中止試驗均陰性，治療結束后兩組分別有23人和26人中止試驗陽性(P>0.05)。后期隨訪，溫腎固攝湯組仍有19人中止試驗陽性，而常規治療組僅14人為陽性。雖然遠期隨訪兩組之間沒有差異(P>0.05)，但是常規治療組隨訪時與治療結束時相比人數明顯下降(P<0.05)。

表4 患者治療后與遠期隨訪時中止試驗情況(例)

3.4 療效分析

治療結束后分析兩組療效，單獨采用凱格爾訓練或加用溫腎固攝湯在短期內均可明顯改善中老年女性單純性SUI的癥狀，溫腎固攝湯組總體顯效率為45.71%，常規治療組總體顯效率為23.33%，溫腎固攝湯組療效顯著優于常規治療組(P<0.05)。并且后期隨訪發現，單獨應用凱格爾訓練的患者中有多人出現不同程度的復發，而聯合溫腎固攝湯組患者復發人數明顯少于常規治療組，患者遠期情況仍與治療結束時保持一致。

表5 兩組療效比較(例)

4 分析與討論

尿失禁是嚴重困擾中老年女性一個常見疾病，對尿失禁的認識不足使許多患者就診時已進展為重度尿失禁，不得不接受手術治療。雖說SUI并不像冠心病、糖尿病等老年人常見的慢性病那樣會威脅患者生命，但是它們嚴重影響了患者的日常生活與工作，并造成老年人社交恐懼、抑郁甚至發展為嚴重的心理疾病[8]。

單純性SUI主要是因為突然升高的腹壓傳到膀胱，膀胱內壓力迅速升高并超過膀胱頸和尿道括約肌的阻力，進而導致漏尿。雖然老年女性SUI的具體發病機制不詳，但是可能與以下幾個方面有關：(1)高齡、雌激素缺乏引起尿道平滑肌和橫紋肌萎縮，尿道黏膜及結締組織萎縮引發尿道內括約肌功能障礙；(2)高齡與既往分娩導致尿道周圍括約肌和韌帶松弛，引起盆底支持結構異常；(3)老年女性的膀胱頸和尿道的支持結構異常使尿道處于高活動狀態。總之在多種因素共同作用下，本來在腹壓突然增加時應該閉合的尿道向下移動，導致尿道內壓力低于膀胱，進而發生漏尿[21-24]。

SUI的治療主要包括手術治療與非手術治療，雖然手術對于中重度SUI有很好的療效，但是老年患者常合并多種慢性疾病，難以耐受多次修復手術，這在很大程度上限制了手術治療在老年患者中的應用[25]。行為學干預、生活飲食調整、物理療法和藥物治療一直是老年SUI患者常用的治療方案。本次研究中患者接受凱格爾訓練以恢復盆底肌群功能取得了較好的效果，再一次印證了行為學干預在SUI中的治療作用。

現代研究認為SUI多屬于傳統醫學中“小便不禁”一病，年老體弱，脾腎自衰，下元虛冷，既不能溫化水液，又不能制約水液之余，膀胱閉藏失職，則發生小便不禁。正如《外臺秘要》所記“此由膀胱虛冷，不能約于水故也”，本病關鍵在于脾腎陽虛，下元虛冷，膀胱不固。因此治療關鍵在于補益脾腎，溫固下焦，以溫補為其治療大法。溫腎固攝湯中補脾與溫腎并用，溫補與固攝并重。方中應用黨參、白術補脾益氣，補骨脂、淫羊藿溫補腎陽，桂枝、白芍調和營衛，白果、煅龍骨與煅牡蠣收澀，益智仁、桑螵蛸補腎溫陽，固精縮尿，葛根助脾升清，炮姜溫補命門，陳皮理氣而助疏泄，炙甘草溫補并調和諸藥。本方切合小便不禁(脾腎陽虛證)的病機關鍵，在溫補脾腎的同時固攝下元，固精縮尿，對中老年女性脾腎兩虛，命門火衰，下元不固的小便不禁具有很好的治療作用[22,26]。

從本次研究中可以發現，溫腎固攝湯聯合凱格爾訓練或單獨應用凱格爾訓練均可以顯著改善中老年女性SUI 的臨床癥狀，但是聯合治療方案在改善患者ICI-Q-SF評分上顯著優于常規治療方案。但是，治療結束時兩組患者3天平均24h尿失禁次數、中止試驗和臨床療效上無明顯差異。

后期隨訪患者發現，單純應用凱格爾訓練法的患者出現不同程度復發，有多人癥狀恢復到治療前或較治療結束時明顯加重。但是接受溫腎固攝湯聯合凱格爾訓練的患者中并未見到明顯的復發，大部分患者仍與治療結束時保持一致，日常生活工作無明顯影響。說明溫腎固攝湯針對本病病機，溫補與固攝并重，通過助脾升清，助腎固攝，助命門之火溫暖下元，助膀胱氣化恢復正常。進而恢復盆底肌群正常功能，使前期治療效果得以鞏固和維持，因此在治療SUI中具有重要價值。

綜上所述，中老年女性單純性SUI嚴重影響患者日常生活，必須予以重視，積極治療。中藥聯合康復鍛煉可以有效提高盆底肌群功能，明顯緩解患者癥狀，并且該方案可長期維持療效，優于單純使用凱格爾訓練。但是目前許多臨床研究推薦凱格爾訓練應持續3月，而本次研究僅持續了8周，時間過短可能是影響其療效維持的原因之一。同時觀察的患者數目過少也同樣會影響對結果的判斷。因此，中醫藥在中老年女性單純性SUI中的療效還有待于更多的臨床研究來論證。此外針灸、中藥以及生物反饋療法等聯合治療方案在SUI的應用也具有廣闊前景，值得深入研究。