情景模擬教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)本科應(yīng)屆畢業(yè)生技能操作教學(xué)中的應(yīng)用

尼加提·塔西甫拉提 地力木熱提·艾買提 楊學(xué)安

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲外科，新疆烏魯木齊? ?830011

[摘要] 目的 探討情景模擬教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)本科應(yīng)屆畢業(yè)生臨床技能操作教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 分別選擇2018年7月—2019年7月于新疆醫(yī)科大學(xué)7所教學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的20名應(yīng)屆臨床醫(yī)學(xué)本科生為研究對(duì)象（140名），隨機(jī)選擇35名學(xué)生進(jìn)行情景模擬教學(xué)。通過問卷調(diào)查和操作考核，情景模擬教學(xué)前后對(duì)本科5年制臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生技能操作理論及操作水平進(jìn)行考核，并進(jìn)行比較研究。 結(jié)果 共發(fā)放問卷調(diào)查表140份，收回有效問卷137份，有效回收率為97.8%。7所醫(yī)院總體良好率為62.0%（85/137）。各所醫(yī)院良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。35名學(xué)生進(jìn)行情景模擬教學(xué)法授課后，成績優(yōu)秀、良好學(xué)生共14名。培訓(xùn)前后良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P < 0.05）。 結(jié)論 目前本科實(shí)習(xí)生中不同程度地存在臨床技能操作機(jī)會(huì)少、教學(xué)培訓(xùn)少等問題，嚴(yán)重影響臨床教學(xué)質(zhì)量。采用情景模擬教學(xué)法可較好提高本科實(shí)習(xí)生的臨床技能操作能力，在制訂科學(xué)的實(shí)習(xí)方案等方面具有較好的使用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 技能操作水平;實(shí)習(xí)生;情景模擬教學(xué);臨床醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0058-04

[Abstract] Objective To explore the effect of scenario simulation teaching method on the skills operation teaching of fresh graduates in clinical medicine. Methods Twenty fresh graduates of clinical medicine who were internships in seven teaching affiliated hospitals of Xinjiang Medical University from July 2018 to July 2019 were selected as the research objects （140 people）， and 35 students were randomly selected for scenario simulation teaching. Through questionnaire survey and operation assessment， before and after scenario simulation teaching， the skills operation theory and operation level of fresh graduates of five-year clinical medicine were evaluated， and comparative research were conducted. Results A total of 140 questionnaires were distributed and 137 valid questionnaires were withdrawn， with an effective recovery rate of 97.8%. The overall good rate of seven hospitals was 62.0% （85/137）. There were no statistically significant differences in the good rate among the hospitals （P > 0.05）. After 35 students conducted the scenario simulation teaching method， a total of 14 students with excellent and good results. Compared with the good rate before and after the training， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion At present， there are problems such as less opportunities for clinical skills operation and less teaching training among undergraduate interns， which seriously affect the quality of clinical teaching. The use of situational simulation teaching method can better improve the clinical skills operation ability of undergraduate interns， and has good use value in formulating scientific internship programs and other aspects.

[Key words] Clinical skill levels; Intern students; Scenario simulation teaching; Clinical medicine

紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)所資助建立的國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)的任務(wù)是參考現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上建立的一套“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”（GMRE），指世界各地醫(yī)學(xué)院校所培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生必須具備的基本能力[1]。GMRE涵蓋7個(gè)領(lǐng)域，60條標(biāo)準(zhǔn)，7大領(lǐng)域之一就是臨床技能水平[2]。本科醫(yī)學(xué)教育在全球標(biāo)準(zhǔn)中指出，本科醫(yī)學(xué)教育的主要任務(wù)是培養(yǎng)具有初步臨床理論及操作能力、終身學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生[3]。實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育不可缺少的環(huán)節(jié)，臨床技能操作是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)內(nèi)容的重要組成部分。近年來，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，患者維權(quán)意識(shí)、診療安全意識(shí)的強(qiáng)化和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，使實(shí)習(xí)學(xué)生臨床技能的培訓(xùn)受到了一定限制，造成畢業(yè)生就業(yè)困難、生源逐年減少等負(fù)面傾向[4]。為減小課堂和臨床實(shí)踐的區(qū)別，最早由西方國家引入了情景模擬教學(xué)方法，又被稱為角色扮演法[5]：教師根據(jù)具體教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)相應(yīng)情景主題，學(xué)生扮演不同角色，模擬各種臨床情況，讓學(xué)生感受到真實(shí)的臨床環(huán)境，達(dá)到傳授臨床知識(shí)、培養(yǎng)臨床思維能力的教學(xué)法[6]。情景模擬教學(xué)可及時(shí)糾正學(xué)生在診療和溝通過程中的錯(cuò)誤和不當(dāng)之處，減少真實(shí)的臨床診療風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在了解本科臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生技能操作水平，并對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)，為臨床醫(yī)學(xué)教育提供一定信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對(duì)象為新疆醫(yī)科大學(xué)7所教學(xué)附屬醫(yī)院2018年7月—2019年7月實(shí)習(xí)的140名應(yīng)屆臨床醫(yī)學(xué)本科生，每所醫(yī)院各20名。其中，男47名（33.6%），女93名（66.4%）。

1.2 方法

共發(fā)放問卷調(diào)查表140份，去除所有答案為同一選項(xiàng)或答題不清、多選等無效問卷3份，收回有效問卷137份，有效回收率為97.8%。調(diào)查內(nèi)容包括：基本查體方法及意義（40分），基本操作（涉及技能操作所需10項(xiàng)內(nèi)容，50分），輔助檢查閱讀能力（X線閱讀、心電圖報(bào)告判讀、血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)報(bào)告判讀等，10分），總分為100分。本研究主要調(diào)查內(nèi)容為實(shí)際操作能力，故輔助檢查分配的分?jǐn)?shù)為10分。>80分為優(yōu)秀，>70～80分為良好，60～70分為一般，<60分為不合格。技能操作考核因條件有限，故從7所附屬醫(yī)院參加問卷調(diào)查的學(xué)生中，隨機(jī)抽取35名進(jìn)行操作考試。操作考試包括換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器使用、吸氧術(shù)、無菌測試、導(dǎo)尿術(shù)等10項(xiàng)內(nèi)容，隨機(jī)抽取3項(xiàng)內(nèi)容考核。根據(jù)教學(xué)要求對(duì)操作進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)總分為100分，計(jì)算3項(xiàng)平均分。>80分為優(yōu)秀，>70～80分為良好，60～70分為一般，<60分為不合格。良好及以上為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算各院達(dá)標(biāo)率[達(dá)標(biāo)率=（優(yōu)秀+良好）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

采取情景模擬教學(xué)法進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，共8個(gè)學(xué)時(shí)。需要設(shè)置具體生動(dòng)的臨床情景，將技能操作通過課前進(jìn)行角色分工，學(xué)生自行查閱資料獲取相關(guān)知識(shí)，課上進(jìn)行情景表演，對(duì)考核中遇到的問題進(jìn)行整改。培訓(xùn)結(jié)束后重新進(jìn)行考核，并與第1次進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 7所臨床教學(xué)醫(yī)院臨床技能理論考核情況

7所醫(yī)院總體良好率為62.0%（85/137）。各所醫(yī)院良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 7所臨床教學(xué)醫(yī)院應(yīng)屆畢業(yè)生臨床技能操作考核情況

2.3 7所臨床教學(xué)醫(yī)院培訓(xùn)前后臨床技能操作水平比較

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，在實(shí)踐中形成，在實(shí)踐中發(fā)展。在臨床醫(yī)療工作中，無論醫(yī)療儀器多先進(jìn)，醫(yī)生的基本診治技能仍是一項(xiàng)非常重要的基本技能[7]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)時(shí)期是學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)踐知識(shí)相結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)期。經(jīng)過實(shí)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備初步的臨床操作能力、溝通能力及臨床思維能力[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)及美國醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生專業(yè)培訓(xùn)目標(biāo)，應(yīng)具備病史采集、書寫能力，體格檢查能力，初步診斷能力，語言表達(dá)及溝通能力[8]。臨床醫(yī)生的實(shí)踐技能能力對(duì)社會(huì)的衛(wèi)生需求和醫(yī)生的自我發(fā)展具有極其重要的意義[9]。臨床教學(xué)中如何提高學(xué)生的技能操作能力，是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。田勇泉等[10]在醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的本土化研究中提出，著重實(shí)踐能力的培養(yǎng)，可通過加大實(shí)踐教學(xué)比重，嘗試開設(shè)臨床選修實(shí)習(xí)等選修實(shí)踐教學(xué)項(xiàng)目，獨(dú)立設(shè)置早期科研訓(xùn)練、臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)和情景模擬教學(xué)等實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步豐富實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容、方式和途徑。情景模擬教學(xué)可提供安全的醫(yī)療環(huán)境，可提供學(xué)生充足的反映時(shí)間，允許學(xué)生犯錯(cuò)，不斷反復(fù)練習(xí)，便可有效提高技能操作熟練度[11]。情景模擬教學(xué)利用表演化的教學(xué)模式，使學(xué)生在扮演角色中體會(huì)到操作及溝通的重要意義，有助于掌握操作要點(diǎn)，鍛煉臨床表達(dá)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)本科應(yīng)屆畢業(yè)生理論及操作考試良好率均有待提高，且技能操作總體良好率低于理論考試。可能存在以下原因：隨著患者診療安全意識(shí)及維權(quán)意識(shí)的強(qiáng)化，醫(yī)患關(guān)系愈來愈緊張，實(shí)習(xí)生親自操作的機(jī)會(huì)愈來愈少。此外，學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)大多能掌握，但在實(shí)際操作當(dāng)中不能把理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，導(dǎo)致理論和實(shí)踐發(fā)生脫節(jié)。值得注意的是，教學(xué)大型醫(yī)院因帶教老師工作繁忙、實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期短、積極性不高、準(zhǔn)備研究生考試等原因，使實(shí)習(xí)學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)大大減少。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前后成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示情景模擬教學(xué)法可提高應(yīng)屆畢業(yè)生操作水平。

另外，7所教學(xué)醫(yī)院中，醫(yī)院1納入學(xué)生在理論及操作考試中良好率均高于其他醫(yī)院，可能與學(xué)校分配本科階段學(xué)習(xí)成績靠前的學(xué)生及本碩連讀學(xué)生分配比率較高有關(guān)。

臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[12-13]。臨床教學(xué)效果的好壞與醫(yī)院本身的教學(xué)資源、帶教老師的理論及操作水平、實(shí)習(xí)生本身對(duì)技能理論知識(shí)的掌握程度以及積極性和患者對(duì)臨床教學(xué)的認(rèn)可程度等諸多因素有關(guān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為提高臨床應(yīng)屆畢業(yè)生操作能力，需提升學(xué)生本身的自學(xué)能力，對(duì)知識(shí)的掌握及認(rèn)知程度;加大各大教學(xué)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)學(xué)校的建設(shè)力度，增加教學(xué)設(shè)備的投入，增加學(xué)生進(jìn)行有效的理論及操作培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。臨床教育工作中建議一個(gè)規(guī)范化、可持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量掌控體系[14-15];提高帶教老師對(duì)學(xué)生的教學(xué)責(zé)任心，充分做好培訓(xùn)的前提下盡量多的給予實(shí)習(xí)生親自操作的機(jī)會(huì)。同時(shí)，溝通技巧是全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求7大領(lǐng)域之一[16]。溝通中暴露出信心不足、緊張、親和力不夠和思路不清等問題，亦可導(dǎo)致上手機(jī)會(huì)降低[17]。因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)患者解釋好作為教學(xué)醫(yī)院所擔(dān)任的教學(xué)責(zé)任。此外，充分利用各類訓(xùn)練室及標(biāo)準(zhǔn)化患者，提升操作機(jī)會(huì)，提升實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)，可達(dá)到提高教學(xué)效果的目的。臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能掌握的程度，直接關(guān)系到畢業(yè)后能否勝任相關(guān)醫(yī)療任務(wù)，關(guān)系到能否真正實(shí)現(xiàn)為人民服務(wù)的目標(biāo)[18-21]。值得注意的是，適當(dāng)改革相應(yīng)教學(xué)模式，如本研究中的情景模擬教學(xué)法，在后期醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用前景廣闊，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展、引導(dǎo)教學(xué)改革有重要作用。我國臨床醫(yī)學(xué)生在臨床技能培養(yǎng)方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于國際水平[22-23]，希望上述改善措施對(duì)醫(yī)學(xué)高校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)有一定幫助，并縮小與國際水平的差距。

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（收稿日期：2019-12-02）