早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥對低位單純性肛瘺術后創面愈合的影響

劉陽 李先元 高玲

[摘要] 目的 探討早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥對低位單純性肛瘺術后創面愈合的影響。 方法 分層抽樣法選取2018年1月—2020年1月安徽省六安市中醫院118例低位單純性肛瘺手術患者，采用隨機數字表法分為兩組，各59例。對照組術后采用凡士林油換藥，研究組術后采用早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥。比較兩組治療前后視覺模擬評分（VAS）、創面滲血評分、創面滲液評分及創面面積變化，并統計創面愈合率、創面愈合時間及術后創面相關并發癥發生情況。 結果 整體分析發現：VAS、創面滲血及滲液積分的組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P < 0.05）。提示兩組患者的術后創面滲血及滲液狀況明顯改善，且疼痛越來越輕。進一步兩兩比較，組內比較：術后1、2、3周，兩組患者的VAS與治療前相比均逐漸降低（P < 0.05）;組間比較：研究組術后1、2、3周的VAS明顯低于對照組（P < 0.05）。組內比較：術后1、2、3周，兩組患者的創面滲血、滲液積分及創面面積與治療前相比均逐漸降低或縮小（P < 0.05）;組間比較：研究組術后1、2、3周的創面滲血、滲液積分及創面面積均低于或小于對照組（P < 0.05）。研究組術后3周創面愈合率高于對照組，創面愈合時間短于對照組（P < 0.05）。研究組術后創面相關并發癥發生率低于對照組（P < 0.05）。 結論 低位單純性肛瘺術后實施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥可減輕疼痛程度，減少創面滲血、滲液，改善創面愈合效果，降低創面相關并發癥發生風險。

[關鍵詞] 低位單純性肛瘺;手術;創面愈合效果;中藥湯劑紗條序貫換藥

[中圖分類號] R266? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0131-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of early， middle and late three stages of Chinese medicine decoction gauze sequential dressing change on wound healing after low simple anal fistula operation. Methods One hundred and eighteen patients with low simple anal fistula from January 2018 to January 2020 in Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine of Anhui Province were selected by using stratified sampling method. They were divided into two groups by using random number table method， with 59 cases in each group. Control group was treated with Vaseline Oil， and study group was treated with gauze of traditional Chinese medicine decoction at early， middle and late three stages. Visual analogue scale （VAS）， wound bleeding score， wound exudate score and wound area were compared between two groups before and after treatment， and the wound healing rate， wound healing time and postoperative wound related complications were counted. Results The overall analysis showed that there were significant differences in VAS， wound bleeding and exudate score between groups， time point comparison and interaction （P < 0.05）. It was suggested that the postoperative wound bleeding and exudation of two groups were significantly improved， and the pain became lighter and lighter. Further pairwise comparison， intra group comparison： VAS score of the patients in two groups decreased gradually compared with that before treatment in the first week， the second week and the third week after operation （P < 0.05）. Comparison between groups： VAS of study group at the first week， the second week and the third week after operation was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. Intra group comparison： at the first week， the second week and the third week after operation， the wound bleeding， exudate integral and wound area of two groups were gradually reduced compared with those before treatment （P < 0.05）. Comparison between groups： the wound bleeding， exudation integral and wound area of study group at the first week， the second week and the third week after operation were lower or smaller than those of control group （P < 0.05）. The wound healing rate of study group was higher than that of control group at the third week after operation， and the wound healing time was shorter than that of control group （P < 0.05）. The incidence of wound related complications in study group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion The sequential dressing change of traditional Chinese medicine decoction gauze in the early， middle and late three stages after the operation of low simple anal fistula can reduce the degree of pain， reduce the blood and liquid oozing from the wound， improve the wound healing effect and reduce the risk of wound related complications.

[Key words] Low simple anal fistula; Surgery; Wound healing effect; Chinese medicine decoction gauze sequential dressing change

低位單純性肛瘺是一種常見肛腸科疾病，手術為常用治療方法，可解除病因，緩解癥狀[1]。但受肛門直腸區特殊組織解剖結構、復雜生理功能等因素影響，術后創面多采用開放處理，易因創傷、疼痛、腸內細菌感染等因素影響，導致術后創面愈合困難[2]。因此，如何經由術后局部換藥，促進創面愈合，減少并發癥發生，已成為目前肛腸領域的一個研究重點。既往臨床多采用西醫外用膏劑換藥，如凡士林油等，但部分患者創面愈合效果仍不理想，起效慢，安全性問題不容忽視。而根據肛瘺術后創面愈合不同階段，進行中藥湯劑紗條序貫換藥表現出獨特優勢，可發揮辨證施治、標本兼顧作用。本研究重點分析術后早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥在低位單純性肛瘺手術患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

分層抽樣法選取2018年1月—2020年1月安徽省六安市中醫院（以下簡稱“我院”）118例低位單純性肛瘺手術患者。納入標準：①符合臨床中關于中低位單純性肛瘺西醫診斷標準[3]，經超聲等檢查確診;②符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中醫標準，辨證分型為濕熱證，證候表現包括身熱不揚、頭痛身重、口干口苦、腹痛煩渴、面赤唇紅、苔黃膩等;③行肛瘺切除術，創面開放處理;④知情同意。排除標準：①復雜性肛瘺或高位肛瘺;②合并肛周膿腫、肛裂等肛門疾病;③患有嚴重精神疾病;④對所用藥物過敏。采用隨機數字表法分為兩組，各59例。對照組中男35例，女24例;年齡25～70歲，平均（48.62±6.36）歲;病程6 d～4個月，平均（2.05±0.96）個月。研究組中男37例，女22例;年齡24～71歲，平均（48.78±6.42）歲;病程7 d～4個月，平均（2.08±0.92）個月。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均行肛瘺切除術，術畢切口修剪呈“V”字形。術后給予抗生素預防感染，并進行常規換藥，換藥前以溫開水坐浴，持續10 min，創面以絡合碘棉球消毒。其中，對照組以適量凡士林油（南昌白云藥業有限公司，生產批號：171012）混勻涂抹在患處，外加無菌紗布包扎，1次/d。研究組則實施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥，早期（術后1周內）藥方：黃柏、大黃各30 g，陳皮、白芷、蒼術各20 g，姜黃15 g。中期（術后1～2周）藥方：乳香、紫草、當歸、兒茶各20 g。后期（術后>2～3周）藥方：龍骨30 g，白及、血竭各20 g，冰片6 g。以上藥材以水煎煮，換藥前在相應中藥湯劑內浸潤紗條，持續3 h。換藥時，創面以紗條填塞，外加無菌紗布包扎。兩組均治療3周。

1.3 觀察指標

①比較兩組治療前（術后1 d）及術后1、2、3周時疼痛程度，以視覺模擬評分（VAS）評估，采用0～10級評分，0分為無痛，10分為劇痛[5]。②比較兩組治療前及術后1、2、3周時創面滲血及創面滲液積分。依據文獻[6]擬定標準，創面滲血：0分為無，1分為血性分泌物，2分為滴血，3分為搏動性出血;創面滲液：0分為無，2分為沾濕2層紗布，4分為4層紗布，6分為6層紗布，8分為8層紗布。③比較兩組治療前及術后1、2、3周時創面面積。④比較兩組術后3周時創面愈合率，并統計創面愈合時間。其中，創面愈合率=（原始創面面積-3周時創面面積）/原始創面面積×100%;創面愈合時間為自術后第1天到創面完全上皮化愈合所需時間。⑤統計兩組術后創面相關并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行處理。計數資料比較采用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間VAS比較

整體分析發現：VAS組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P < 0.05）。提示術后患者的疼痛狀況明顯改善，且疼痛越來越輕。進一步兩兩比較，組內比較：與治療前比較，兩組患者術后1、2、3周的VAS均逐漸降低（P < 0.05）;與術后1周比較，兩組患者術后2、3周的VAS均降低（P < 0.05）;與術后2周比較，兩組患者術后3周的VAS均降低（P < 0.05）。組間比較：研究組術后1、2、3周的VAS均明顯低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時間創面滲血及創面滲液積分比較

整體分析發現：創面滲血及創面滲液積分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P < 0.05）。提示兩組患者的術后創面滲血及創面滲液狀況明顯改善。進一步兩兩比較，組內比較：與治療前比較，兩組患者術后1、2、3周創面滲血及創面滲液積分均降低（P < 0.05）;與術后1周比較，兩組患者術后2、3周的創面滲血及創面滲液積分均降低（P < 0.05）;與術后2周比較，兩組患者術后3周的創面滲血及創面滲液積分均降低（P < 0.05）。組間比較：研究組術后1、2、3周的創面滲血及創面滲液積分均明顯低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同時間創面面積比較

整體分析發現：創面面積組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P < 0.05）。提示術后患者的創面面積明顯縮小。進一步兩兩比較，組內比較：與治療前比較，兩組患者術后1、2、3周創面面積均縮小（P < 0.05）;與術后1周比較，兩組患者術后2、3周的創面面積均縮小（P < 0.05）;與術后2周比較，兩組患者術后3周的創面面積均縮小（P < 0.05）。組間比較：研究組術后1、2、3周的創面面積均明顯小于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者創面愈合率及創面愈合時間比較

2.5 兩組患者術后創面相關并發癥發生情況比較

3 討論

低位單純性肛瘺在臨床上較為常見，多發于男性[7]。肛瘺切除術在該病治療中效果確切，可切除病灶，緩解癥狀，但術后創面通常為開放性，分泌物較多，易因分泌物刺激、創面感染等，影響創面愈合[8]。此外，術后疼痛、創口引流不暢、創口周圍組織水腫及充血等，也可影響創面愈合效果，導致出現創面相關并發癥，影響患者生活質量[9-10]。既往多采用凡士林油術后換藥治療，可促進炎癥物質吸收，減輕炎癥反應，促使創面愈合[11]。但部分患者采用凡士林油換藥創面愈合效果仍欠佳，起效慢。中醫認為，低位單純性肛瘺屬于“肛漏”“漏瘡”等范疇，病因病機包括外感濕邪、飲食不節等。而肛瘺術后創面病機為手術損傷肛周皮肉絡脈，肌肉受損，脈絡斷裂，經脈血氣不暢，加上原病濕熱毒邪，影響創面生長;術后排便，糞毒污染，瘀毒聚結化熱，熱盛內腐，阻礙新生，致創面愈合緩慢，且多見濕熱證，治療關鍵為活血鎮痛、清熱解毒、利濕生肌。但目前臨床就低位單純性肛瘺術患者術后創面換藥中中醫藥應用研究仍較少。

本研究在研究組中實施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥，在不同愈合時期應用不同中藥湯劑，具有一定創新性。其中，術后早期（術后1周內）處于炎癥期，濕熱之象明顯，治療關鍵為清熱利濕、消腫止痛。該時期藥方中，黃柏、大黃、陳皮可清熱解毒，燥濕止痛，白芷、蒼術、姜黃可散結化瘀，行氣止痛。現代藥理學表明，黃柏具有清熱解毒之功，且可殺滅病原微生物[12];白芷可抑制大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等致病菌，達到抗炎效果，且具有止痛作用[13]。中期（術后1～2周）為肉芽生長期，創面肉芽組織增生，分泌物減少，治療關鍵為促進肉芽組織生長，應以活血生肌為重。該時期藥方中，乳香可活血行氣，消腫生肌;紫草可涼血活血，清熱解毒;當歸可活血調血，消腫生肌;兒茶可清熱解毒，止血生肌。四藥聯用，共奏清熱解毒、活血生肌之功。現代藥理學表明，紫草成分中乙酰紫草素可抑制炎癥反應，促進肉芽組織生長[14-15];乳香具有抗炎鎮痛作用，且能抑制炎癥滲出，促進肉芽組織生長[16]。后期（術后>2～3周）為表皮生長期，治療關鍵為促進表皮與肉芽同步生長，應以收斂生皮為重。該時期所用藥方中，龍骨可斂瘡生肌;白及、血竭可消腫生肌;冰片可生肌止痛。四藥聯用，共奏消腫、生肌、止痛之功。現代藥理學表明，血竭乙酸乙酯提取物可促進成纖維細胞增殖，改善血供，促進創面修復[17];冰片可增加成纖維細胞數，促使肉芽組織中毛細血管數增多，緩解創面疼痛[18-19]。

本研究發現，與對照組比較，研究組術后1、2、3周時疼痛、創面滲血及滲液評分均降低，提示術后實施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥利于減輕疼痛程度，減少創面滲血及滲液。分析是因中藥湯劑紗條序貫換藥可根據術后創面不同愈合階段進行辨證施治，具有針對性，可發揮活血鎮痛、清熱解毒、利濕生肌等作用，減輕疼痛程度，控制滲血、滲液。此外，研究組治療后創面愈合率較對照組高，創面愈合時間較對照組短，與羅宏標等[20]研究結果相符，提示術后實施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥可有效促進創面愈合。原因在于：早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥可促進炎癥吸收，加快創面肉芽組織增生，縮短創面愈合時間。此外，研究組術后創面相關并發癥發生率較對照組低，考慮與該方法可減輕疼痛程度、控制滲血滲液、促進創面愈合等作用有關，其能改善康復效果，減少創面相關并發癥發生。

本研究顯示了低位單純性肛瘺術后進行早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥在促進創面愈合中的作用，能為低位單純性肛瘺術患者術后創面愈合干預提供新途徑。但本研究也存在一定不足之處，如研究例數較少，研究指標不夠全面，未就患者滿意度、舒適度及遠期效果等進行評估。故今后仍需加大研究力度，擴大樣本量，完善研究指標，進一步證實早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥在低位單純性肛瘺術后的應用價值。

綜上所述，低位單純性肛瘺術后實施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥的效果理想，可減輕疼痛程度，減少創面滲血及滲液，促進創面愈合，預防創面相關并發癥，值得進行深入研究。

[參考文獻]

[1]? Yi HS，Qiu JM，Yang GG，et al. Differential gene expression in patients with anal fistula reveals high levels of prolactin receptor [J]. Vojnosanit Pregl，2017，71（11）：1040-1044.

[2]? 李文，侯宗華，于慶生.手術聯合雙花黃芪湯治療肛瘺臨床研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（4）：515-517.

[3]? Vogel JD，Johnson EK，Morris AM，et al. Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess，fistula-in-ano，and rectovaginal fistula [J]. Dis Colon Rectum，2016，59（12）：1117-1133.

[4]? 國家藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：24-26.

[5]? 艾登斌，謝平，許慧.簡明疼痛學[M].北京：人民衛生出版社，2016：86.

[6]? 盛尹菁.斂痔散外敷促進低位單純性肛瘺術后創面愈合療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（10）：1098-1100.

[7]? Birkett RT，Hall JF. Optimal management of the transsphincteric anal fistula [M]. Difficult Decisions Colorectal Surgery，2017：63-65.

[8]? Broeck TVD，Gheldere CD. A gastric feeding tube as a non-traumatic fistula probe during anal fistula repair [J]. Tech Coloproctol，2018，22（1）：125-127.

[9]? Eberspacher C，Mascagni D，Fralleone L，et al. Pilonidal disease mimicking anterior anal fistula and associated with posterior anal fistula：a two-step surgery. Case report [J]. G Chir，2017，38（6）：313-317.

[10]? Manuel FM，Natalia EC，？譧ngel RD，et al. Analysis and description of disease-specific quality of life in patients with anal fistula [J]. Am Surg，2018，96（4）：213.

[11]? 沈江涌，馬強，楊智斌，等.紫草油劑對全層皮膚缺損大鼠創面愈合的影響及相關機制[J].中華燒傷雜志，2017， 33（9）：562-567.

[12]? 邱全玉，邱昆成，孫振剛，等.LC-MS/MS同時測定配伍知母對黃柏中5種成分含量的影響[J].中藥材，2017， 40（12）：2884-2887.

[13]? 胡政宇，周鴻立.白芷多糖提取分離及其生物活性的研究進展[J].中國調味品，2017，42（12）：174-177.

[14]? 陳陽.紫草素及其衍生物抗腫瘤作用研究進展[J].中草藥，2019，50（14）：3503-3509.

[15]? 朱赟，魯林源，孫瓊，等.復方紫草油和高錳酸鉀應用于肛瘺術后的作用對比研究[J].世界中醫藥，2018，13（6）：1368-1371，1375.

[16]? 高茹夢，張立雯，繆曉冬，等.乳香-沒藥藥對中萜類成分的提取工藝優化研究[J].南京中醫藥大學學報，2019， 35（3）：332-337.

[17]? 湯丹，肖偉，錢正明，等.活細胞固相色譜法聯合高分辨質譜快速篩選龍血竭中鎮痛活性成分[J].中草藥，2019， 50（11）：2539-2544.

[18]? 王雪，楊婧，袁紅，等.丹參素冰片酯對同型半胱氨酸誘導大鼠骨髓間充質干細胞損傷的保護作用及機制[J].中華心血管病雜志，2017，45（2）：130-136.

[19]? 何大香，朱虹霖.愈創湯治療肛瘺術后創面瘢痕組織的療效及其對膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的影響[J].世界中醫藥，2018， 13（3）：632-634，639.

[20]? 羅宏標，陳鳴旺，廖莎.中藥湯劑序貫換藥促進低位單純性肛瘺術后創面愈合30例療效觀察[J].湖南中醫雜志，2017，33（1）：55-57.

（收稿日期：2020-03-30）