醫聯體遠程醫療在區域腦血管病快速化救治中的應用效果

徐勇忠 胡朝暉 蔡敏

[摘要]目的 探討醫聯體遠程醫療在區域腦血管病快速化救治中的作用，研究健全腦血管疾病的分級診療體系和機制。方法 選取我院2018年1月～2019年12月收治的100例急性腦卒中患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為遠程醫療組（50例）和傳統治療組（50例）。遠程醫療組利用遠程醫療技術進行腦血管疾病診治和轉運，傳統治療組按照醫聯體內以往治療方法進行腦血管疾病診治和轉運。比較兩組的患者確診時間、轉運時間、從患者到達醫院到靜脈給予阿替普酶的時間（DNT）、患者從急診接診到完成股動脈穿刺時間（DPT）、平均住院時間、出院時和出院3個月后改良Rankin評分（mRS）。結果 遠程醫療組的患者確診時間、轉運時間、DNT、DPT、平均住院時間短于傳統治療組，差異有統計學意義（P<0.05）;遠程醫療組出院時和出院3個月后的mRS評分低于傳統治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 醫聯體遠程醫療建設能夠促進建立一種連續快速規范的腦卒中診治模式，提高腦血管疾病整體診療規范水平，保證腦血管病診治同質化，降低急性腦卒中的致殘率。

[關鍵詞]腦血管病;醫聯體;遠程醫療;規范化

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0032-04

[Abstract] Objective To explore the affect of medical association telemedicine in the rapid treatment of regional cerebrovascular diseases， to study and improve the hierarchical diagnosis system and mechanism of cerebrovascular diseases. Methods A total of 100 patients with acute stroke admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. According to random number table method， they were divided into the telemedicine group （50 cases） and the traditional treatment group （50 cases）. Telemedicine technology was applied for the telemedicine group to diagnose and transport cerebrovascular diseases， and previous traditional treatment methods in the medical association was used for the traditional treatment group. The time of diagnosis， time of transfer， door-to-needle time （DNT）， door-to-puncture time （DPT）， average time for hospital stay， modify rankin scale （mRS） at the time of discharge and 3 months after discharge were compared between the two groups. Results The time of diagnosis， time of transfer， DNT， DPT and average hospitalization time in the telemedicine group were less than those in the traditional treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mRS score of the telemedicine group at discharge and 3 months after discharge were lower than those of the traditional treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The setup of medical association telemedicine can promote the establishment of a continuous， rapid and standardized mode of diagnosis and treatment of stroke disease， improve the overall level of diagnosis and treatment of cerebrovascular diseases， ensure the homogeneity of diagnosis and treatment of cerebrovascular diseases， and reduce the disability rate of acute stroke disease.

[Key words] Cerebrovascular disease; Medical association; Telemedicine; Standardization

急性腦卒中具有起病急、進展快、診斷難、治療時間窗短等特點[1]，尤其在偏遠的農村地區，由于交通不發達使得對腦卒中患者的診治更是雪上加霜，往往因為救治不力而導致殘疾甚至喪失生命。基層醫院醫師對腦血管病診斷不及時，治療不規范，轉運不及時，給腦卒中的救治工作提出了嚴峻挑戰[2]，尤其是缺血性腦卒中必須在6 h治療時間窗內進行溶栓或者取栓治療，更需要規范化診治和快速化轉運。近年來，國內外多家研究機構對腦卒中的診治進行了大量的臨床研究，甚至通過延長6 h治療時間窗來提高治療效果[3-4]。2018年以來，我院卒中中心與區內卒中聯盟各醫療機構建立遠程卒中救治平臺，逐步完善卒中聯盟的網絡建設，定期對醫務人員開展線上或線下培訓，對患者進行遠程診斷、遠程會診和遠程指導，優化急性腦卒中患者醫療資源配置，提高了急性腦卒中患者及時處置率，降低了腦卒中患者病死率和致殘率，同時也降低卒中患者醫療支出，取得了良好成效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2018年1月～2019年12月我院發病時間在24 h內的100例急性腦卒中患者，所有病例均由基層醫院轉運至我院，入選患者均簽署知情同意書。納入標準：①經病史、臨床表現、影像檢查等確診發病時間在24 h內的急性腦卒中[5];②經基層醫院轉運至我院急診者;③臨床資料完整。排除標準：①未經基層醫院轉運直接進入我院急診者;②對阿司匹林過敏者[6];③合并惡性腫瘤且進入姑息治療者[7];④合并嚴重高血糖、嚴重感染者。采用隨機數字表法將入選患者分為遠程醫療組（50例）和傳統治療組（50例）。傳統治療組中，男38例，女12例;腦出血25例，腦梗死25例;患者年齡45～78歲，平均（67.88±3.62）歲。遠程醫療組中，男36例，女14例;腦出血28例，腦梗死22例;患者年齡46～80歲，平均（67.02±3.71）歲。兩組的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1傳統治療組? 區內各醫療機構均按照以往急性腦卒中治療方法（基層醫院接診、必要的檢查、簡單的處置、向上級醫院轉運）進行診治和轉運。

1.2.2遠程醫療組? 區內各醫療機構在接診患者后，基層醫院利用遠程醫療技術進行急性腦卒中診治，基層醫院接診醫生通過微信群和扁鵲飛救軟件系統上傳數據和影像學資料，我院卒中中心專家在線答疑并指導治療，保證患者在基層醫院和轉運途中均可以得到及時恰當和有效的治療。

1.3觀察指標

比較兩組患者的轉運及時性、腦梗死患者治療及時性和患者預后情況，具體如下。

1.3.1患者轉運及時性指標? 包括患者確診時間（接診患者到頭顱CT完成時間）、轉運時間（卒中聯盟醫療機構接診患者到患者到達我院急診時間）。

1.3.2腦梗死患者治療及時性指標? 包括從患者到達醫院到靜脈給予阿替普酶的時間（door-to-needle time，DNT）、患者從急診接診到完成股動脈穿刺時間（door-to-puncture time，DPT）。

1.3.3患者預后指標? 包括平均住院時間、出院時改良Rankin評分（modify rankin scale，mRS）及出院3個月的mRS。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者轉運及時性指標的比較

遠程醫療組的患者確診時間和轉運時間均短于傳統治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組腦梗死患者治療及時性指標的比較

遠程醫療組腦梗死患者的DNT和DPT均短于傳統治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者預后指標的比較

遠程醫療組的平均住院時間短于傳統治療組，差異有統計學意義（P<0.05）;遠程醫療組出院時和出院3月后的mRS評分低于傳統治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦血管疾病是我國居民的第一大死因，我國腦卒中的發病率正以每年8.7%的速率上升[8]。對于交通不便利的廣大農村地區，如何提高腦卒中救治成功率是醫務人員急需解決的問題[9]。近年來，美國等發達國家針對腦血管疾病的遠程醫療開展了一系列研究后得出，急性腦卒中的治療效果與救治時間、診治是否規范存在正相關[10]。通過卒中聯盟網絡化建設，為腦卒中患者提供規范、快速、合理的治療建議，可以縮短腦卒中患者轉運和治療時間，降低致殘率和死亡率[11-12]。2016年我國在衛生健康委腦卒中防治工程委員會指導下啟動高級卒中中心建設項目，包括腦卒中患者的現場識別、快速合理的轉運、選擇合適的卒中治療中心、推廣標準化的卒中治療和技術規范以及建立急性腦卒中救治知識的健康促進體系等。在本研究中，遠程醫療組的腦卒中確診時間比傳統治療組縮短40%，轉運時間較傳統治療組縮短50%，提示應用流暢的網絡通訊技術可以縮短患者確診時間和轉運時間;在腦梗死患者治療及時性方面，遠程醫療組的DNT低于傳統治療組，遠程醫療組的DPT低于傳統治療組，差異有統計學意義（P<0.05），提示遠程醫療組的腦梗死患者應用先進的遠程醫療技術可以縮短患者的DNT和DPT;在治療效果方面，遠程醫療組平均住院時間短于傳統治療組，減輕了患者的醫療負擔;在預后方面，遠程醫療組出院時及出院3個月后的mRS評分低于傳統治療組（P<0.05），降低了致殘率，提示卒中聯盟內加強網絡化建設能夠改善腦卒中患者近期預后和遠期效果。醫聯體內采用遠程醫療技術進行遠程診斷和遠程指導，能夠及時轉運腦卒中患者，優化腦血管疾病醫療資源配置，提高腦血管疾病患者搶救成功率，降低患者死亡率和致殘率，最終降低腦卒中患者醫療成本，提高腦血管疾病整體診療規范化水平[13]。

我院在醫聯體早期運行過程中也存在腦血管疾病急救人才隊伍參差不齊、醫生診斷水平及治療水平不一致、基層醫務人員參與熱情不積極、診治流程不通暢、治療不規范等情況，究其原因，既有公眾對腦卒中患者的先兆體征和危險因素認識不足，也有卒中救治體系不能延伸到基層醫院甚至現場有關，這就導致絕大多數腦卒中患者無法在推薦的時間窗內接受規范化治療[14]。因此，探索遠程醫療技術在基層醫療機構的應用，建立卒中聯盟內網絡卒中救治體系尤其重要[15]。有研究顯示，開展遠程醫療后，腦梗死患者溶栓例數、取栓例數多于傳統治療組，醫院感染發生率降低，不良反應與并發癥發生率降低[16]。目前，遠程急救技術已經是挽救患者生命最基本的技術，能實現對急性腦卒中患者用藥、手術、介入和康復的實時指導。通過遠程醫療技術，能夠實現對鄉鎮級醫院及社區服務中心的全覆蓋，三甲醫院的專家可以對基層醫療機構的腦卒中診治和篩查工作給予技術支持，保證了腦卒中診治的同質化[16]。

綜上所述，通過遠程醫療技術將腦卒中診治前移，能夠使更多急性腦卒中患者得到及時、規范、有效的治療，縮短卒中救治時間，改善腦卒中預后;不僅為基層醫療機構培養了合格的腦卒中診治醫護人員，還建立了連續性腦卒中篩查與診治模式，對提高急性腦卒中整體診療規范化水平具有積極意義，適合推廣。

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（收稿日期：2020-01-09）