冷圈套切除結直腸小息肉的臨床效果

崔月 李勝昔

[摘要]目的 探討冷圈套切除結直腸小息肉的臨床效果。方法 回顧性分析2018年6月～2019年6月于我院行結直腸小息肉（直徑4～9 mm）切除的240例患者作為研究對象，按照不同的治療方法將其分為冷圈套組（120例）及熱圈套組（120例）。比較兩組患者的操作時間、標本回收率、并發癥總發生率、息肉部位和病理類型。結果 冷圈套組患者的操作時間為（117.70±9.20）s，熱圈套組操作時間為（132.50±15.92）s，冷圈套組的操作時間短于熱圈套組，差異有統計學意義（P<0.05）。冷圈套組患者的標本回收率為93.5%，熱圈套組標本回收率為96.7%，兩組患者的標本回收率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。冷圈套組患者的并發癥總發生率為1.67%，熱圈套組并發癥總發生率為3.33%，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的息肉部位和病理類型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 采用冷圈套切除結直腸小息肉（直徑4～9 mm）的操作時間短于熱圈套切除結直腸小息肉的操作時間，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞]結直腸息肉;息肉切除術;冷圈套;高頻電;回顧性研究

[中圖分類號] R574.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0061-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of cold snare resection of small colorectal polyps. Methods The clinical data of 240 patients with colorectal polypectomy （diameter 4-9 mm） in our hospital from June 2018 to June 2019 were analyzed retrospectively， divided into cold snare group （n=120） and hot snare group （n=120） according to different treatment methods. The operation time， specimen recovery rate， total complication rate， polyp location and pathological type of the two groups were compared. Results The operation time of cold snare group was （117.70±9.20） s， and that of hot snare group was （132.50 ±15.92） s， the operation time of cold snare group was shorter than that of hot snare group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The specimen recovery rate of cold snare group was 93.5%， and that of hot snare group was 96.7%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The complication rate of cold snare group was 1.67%， and that of hot snare group was 3.33%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in polyp location and pathological type between two groups （P>0.05）. Conclusion The operation time of cold snares to remove small colorectal polyps （diameter 4-9 mm） is shorter than that of hot snares to remove small colorectal polyps， which is worthy of clinical application.

[Key words] Colorectal polyps; Polypectomy; Cold snare; High frequency electric; Retrospective study

在結腸鏡檢查中發現的結直腸息肉，90%為直徑<10 mm的息肉[1]。目前對于結直腸微小息肉（≤5 mm）和小息肉（6～10 mm）的內鏡下治療方法缺乏統一的指南。常規的息肉切除方法（如熱活檢、高頻電圈套器切除等）是采用高頻電凝電切技術，存在出血、穿孔等熱相關并發癥[2]，同時高頻電凝電切方法會造成標本邊緣的熱凝固損傷，影響評估組織標本及邊緣是否有殘留[3]。2017年歐洲胃腸鏡學會指南提出直徑<10 mm的結直腸息肉都應采用冷圈套切除[8]，國內相關臨床研究較少，尚無統一標準。冷圈套器息肉切除術（cold snare polypectomy，CSP）是不使用高頻電流，而是直接采用冷圈套器切除息肉的方法，近年來在臨床上越來越多地應用于小息肉的治療。本研究選取于我院行結直腸小息肉（直徑4～9 mm）切除的240例患者作為研究對象進行回顧性分析，旨在評價冷圈套切除結直腸小息肉的有效性和安全性，為臨床結直腸息肉的治療提供更好的方法，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年6月～2019年6月于我院行結直腸小息肉（直徑4～9 mm）切除的240例患者作為研究對象，按照不同的治療方法，將其分為冷圈套組（120例）及熱圈套組（120例）。冷圈套組中，男66例，女54例;平均（51.43±9.51）歲;腸道評分（7.07±0.98）分;每例患者息肉數（1.40±0.56）枚;息肉直徑（6.17±0.99）mm。熱圈套組中，男64例，女56例;平均（52.67±9.98）歲;腸道評分（7.20±0.96）分;每例患者息肉數（1.53±0.63）枚;息肉直徑（6.10±1.12）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會的批準。

納入標準：①年齡>20歲患者;②每例患者的結直腸息肉直徑為4～9 mm，息肉數量1～10枚;③患者的波士頓腸道準備評分量表評分6～9分。排除標準：①凝血功能障礙或近期服用抗凝藥物者;②內鏡下息肉切除禁忌證者;③無痛內鏡禁忌證者;④合并炎癥性腸病、P-J綜合征或家族性息肉病患者;⑤合并惡性腫瘤者;⑥合并其他直徑結直腸息肉治療者。

1.2方法

1.2.1器械? CF-HQ290電子腸鏡（奧林巴斯公司），SD-16U-1圈套器（奧林巴斯公司），FD-410LR熱活檢鉗（奧林巴斯公司），HX-610-90、HX-600-135金屬鈦夾（奧林巴斯公司），ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器（愛爾博公司）。

1.2.2術前準備? 術前常規腸道準備，術前1 d低渣流食，晚餐后禁食，復方聚乙二醇電解質散Ⅱ（商品名：和爽，深圳萬和制藥有限公司，國藥準字：H20030828，批號：180501）2袋溶解于水配制成3～4 L的溶液，于晚餐后1 h和術前4 h分2次口服。

1.2.3操作過程? 兩組患者均行丙泊酚（商品名：靜安，瑞典Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字：J20130013，批號：1805122、10LL7213）靜脈麻醉。內鏡操作由經驗豐富、水平相當的高年資醫生完成。兩組患者均取左側臥位，操作醫生先進鏡至回腸末端，退鏡過程中發現息肉行內鏡下切除。冷圈套組患者的治療方法是：在電子腸鏡指引下，推送圈套器輕壓腸壁，完整套取息肉及基底周邊1～3 mm正常黏膜組織，逐漸收緊圈套器勒除息肉。熱圈套組患者的治療方法是：用熱活檢鉗完整套取息肉后提起離開腸壁，高頻電切裝置連接圈套器切除息肉。標本通過圈套器取出或內鏡孔道吸出，送病理學檢查。

1.3觀察指標及評價標準

統計兩組患者的操作時間、標本回收率、并發癥發生率、息肉部位和病理類型。操作時間的定義是：內鏡顯示器上露出圈套器至單個息肉完整切除并收集完成的時間。標本回收率=成功回收的息肉標本數/切除息肉總數。并發癥包括術中出血、術后出血、穿孔。術中出血的定義是：操作中創面出血無法自凝而需要內鏡干預。術后出血的定義是：息肉切除后2周內的遲發性出血需要內鏡干預。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者結直腸小息肉治療情況的比較

冷圈套組的操作時間短于熱圈套組，差異有統計學意義（P<0.05）。冷圈套組的標本回收率為93.5%，熱圈套組的標本回收率為96.7%，兩組患者的標本回收率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。冷圈套組患者的并發癥總發生率為1.67%，熱圈套組患者的并發癥總發生率為3.33%，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

冷圈套組發生2例出血（均為術中出血），熱圈套組發生4例出血（其中術中出血2例、術后出血2例），兩組患者均無穿孔發生，且出血的患者均經內鏡下成功止血。冷圈套組患者的出血發生率[1.67%（2/120）]與熱圈套組的3.33%（4/120）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者結直腸小息肉部位及病理類型的比較

兩組患者的息肉均一次性完整切除，其中冷圈套組切除息肉總數168枚，熱圈套組切除息肉總數184枚。兩組患者的息肉部位和病理類型比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

結直腸腺瘤被證實與結直腸癌的發生密切相關，腺瘤-腺癌仍是結直腸癌的重要發病途徑，切除腺瘤可以降低結直腸癌的發病率。近年來研究發現直徑<10 mm的結直腸小息肉中進展性腺瘤的發生率為6.75%～8.75%[4]，因此完整切除病變和病理的準確判斷非常重要。

對于直徑≤5 mm的結直腸微小息肉，冷圈套與冷活檢鉗鉗除術相比具有更高的完整切除率[5]。原因可能是冷活檢首次鉗夾后的出血掩蓋了創面，增加隨后鉗夾的困難，導致息肉殘留[6]。有研究通過使用大開口活檢鉗、黏膜下注射液體以及化學和電子染色輔助等方法[7]，結果僅提高直徑≤3 mm息肉的完整切除率，但同時延長了治療時間。因此，冷圈套具有息肉完整切除率高和切除時間短的優勢，文獻推薦直徑≤5 mm的結直腸微小息肉首選冷圈套，僅在部分技術上切除困難或不可行的直徑≤3 mm息肉可考慮冷活檢[8]。對于直徑6～9 mm的結直腸小息肉，研究顯示，冷圈套的息肉完整切除率與熱圈套器息肉切除術比較，差異無統計學差異（P>0.05），但顯著高于熱活檢鉗鉗除術[9]。冷圈套相比于高頻電治療，無熱相關并發癥，無術后遲發性出血和穿孔，術中出血發生率低，可能原因是與冷圈套損傷黏膜下層血管少有關[10]。冷圈套術中的出血，應用含去甲腎上腺素的冰鹽水反復沖洗多可成功止血，易于處理。因此服用抗凝藥物的結直腸小息肉患者行冷圈套治療更安全有效[11]。同時冷圈套切除深度淺，對腸壁損傷小，雖然術后即刻創面直徑較大，但創面愈合快。有研究顯示，術后1 d再測量冷圈套創面直徑減少25.00%，而熱圈套創面直徑增加29.00%[12]。本研究結果顯示，冷圈套組患者的出血發生率[1.67%（2/120）]與熱圈套組的3.33%（4/120）比較，差異無統計學意義（P>0.05），但冷圈套組患者無術后出血，避免了二次結腸鏡操作的風險和費用。

對于直徑<10 mm的結直腸息肉，冷圈套切除術表現出一定的優勢，但在臨床應用時應注意以下幾點：①冷圈套適用于帶蒂、扁平的息肉，而不適用于基底累計較廣的病變。冷圈套切除深度可達到黏膜肌層及淺層黏膜下層[13]，可以保證良性息肉的有效完整切除，但不適合切除無蒂鋸齒狀腺瘤及有黏膜下浸潤傾向的病變;②在標本回收失敗率方面[14]，冷圈套回收失敗率為4%～14%[1]，尤其是直徑≤5 mm的微小息肉，影響術后病理組織學評估。本研究中冷圈套組的標本回收率為93.5%（157/168），目前可以在術前應用窄帶成像及放大內鏡技術對結直腸息肉微血管及微結構進行觀察，預測組織類型，彌補術后標本回收失敗無法進行病理評估;③冷圈套患者有3.9%不完整切除率[15-16]，存在息肉殘留問題，因此術后應反復沖洗創面，仔細觀察切緣，定期復查結腸鏡;④治療失敗問題，冷圈套不使用高頻電，通過收縮圈套器機械切除病變，隨著息肉直徑的增大，切割阻力也相繼增大，當阻力大導致切割失敗時，可采用分片切除或黏膜下注射液體冷EMR等方法彌補，切勿暴力操作。

綜上所述，采用冷圈套切除結直腸小息肉（直徑4～9 mm）是安全有效的。與熱圈套切除方法相比較，冷圈套切除結直腸小息肉的操作時間短，同時操作方法簡單，無高頻電相關并發癥，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1]Murino A，Hassan C，Repici A.The diminutive colon polyp：biopsy，snare，leave alone？[J].Curr Opin Gastroenterol，2016，32（1）：38-43.

[2]Wadas DD，Sanowski RA.Complications of the hot biopsy forceps technique[J].Gastrointest Endosc，1988，34（1）：32-37.

[3]Goldstein NS，Watts JC，Neill JS，et al.The effect of electrothermal cautery-assisted resection of diminutive colonic polyps on histopathologic diagnosis[J].Am J Clin Pathol，2001，115（3）：356-361.

[4]Aslan F，Camci M，Alper E，et al.Cold snare polypectomy versus hot snare polypectomy in endoscopic treatment of small polyps[J].Turk J Gastroenterol，2014，25（3）：279-283.

[5]Lee CK，Shim JJ，Jang JY.Cold snare polypectomy vs. Cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polys：a prospective randomized study[J].Am J Gastroenterol，2013，108（10）：1593-1600.

[6]Hewett DG.Cold snare polypectomy：optimizing technique and technology（with videos）[J].Gastrointest Endosc，2015， 82（4）：693-696.

[7]O′Connor SA，Brooklyn TN，Dunckley PD，et al.High complete resection rate for pre-lift and cold biopsy of diminutive colorectal polyps[J].Endosc Int Open，2018，6（2）：E173-E178.

[8]Ferlitsch M，Moss A，Hassan C，et al.Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection （EMR）：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE） Clinical Guideline[J].Endoscopy，2017，49（3）：270-297.

[9]Komeda Y，Kashida H，Sakurai T，et al.Removal of diminutive colorectal polyps：A prospective randomized clinical trial between cold snare polypectomy and hot forceps biopsy[J].World J Gastroenterol，2017，23（2）：328-335.

[10]Kawamura T，Takeuchi Y，Asai S，et al.A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for 4-9 mm colorectal polyps：a multicenter randomized controlled trial（CRESCENT study）[J].Gut，2018，67（11）：1950-1957.

[11]Horiuchi A，Nakayama Y，Kajiyama M，et al.Removal of small colorectal polys in anticoagulated patients： a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy[J].Gastrointest Endosc，2014，79（3）：417-423.

[12]Suzuki S，Gotoda T，Kusano C，et al.Width and depth of resection for small colorectal polyps：hot versus cold snare polypectomy[J].Gastrointest Endosc，2018，87（4）：1095-1103.

[13]Takayanagi D，Nemoto D，Isohata N，et al.Histological comparison of cold versus hot snare resections of the colorectal mucosa[J].Dis Colon Rectum，2018，61（8）：964-970.

[14]Fernandes C，Pinho R，Ribeiro I，et al.Risk factors for polyp retrieval failure in colonoscopy[J].United Eur Gastroenterol J，2015，3（4）：387-392.

[15]Zhang Q，Gao P，Han B，et al.Polypectomy for the complete endoscopic resection of small colorectal polyps[J].Gastrointest Endosc，2018，87（3）：733-740.

[16]Matsuura N，Takeuchi Y，Yamashina T，et al.Incomplete resection rate of cold snare polypectomy：a prospective single-arm observational study[J].Endoscopy，2017，49（3）：251-257.

（收稿日期：2020-03-11）