婦科惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞的護理預防進展

石卉慧

【摘 要】靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤常見的并發癥，是惡性腫瘤患者死亡的第二大原因[1-2]，包括深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）， 靜脈血栓栓塞癥（VTE）因為其發病率高，病死率高，已受到醫護人員高度重視。由VTE導致死亡占腫瘤患者死亡的9%。因此，提高對惡性腫瘤引起VTE的高危因素的認識，掌握并發VTE治療以及預防，對防治VTE有重要意義。

【關鍵詞】婦科惡性腫瘤;靜脈血栓栓塞癥;護理預防

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）09-0271-01

惡性腫瘤患者中每年血栓的發生率約為13.9%[3-4]，婦科惡性腫瘤約為 26.8%，且呈逐年上升趨勢。隨著臨床診療技術的進步，腫瘤患者發生 VTE 的風險在增加，尤其是接受手術治療的惡性腫瘤患者[5]。手術目前仍是婦科惡性腫瘤的主要治療手段，然而在住院的手術患者，VTE發生率是普通人的100倍。DVT 約95%發生在下 肢，并 且 三 分 之 一 的 有 癥 狀 的 DVT 可 導 致PE[6]。VTE 的發生將嚴重影響患者的治療，延長住院時間，甚至威脅患者的生命安全。現結合日常的工作實踐，及近幾年國內外有關婦科惡性腫瘤圍手術期VTE的預防和護理進展綜述如下。

1 婦科惡性腫瘤圍手術期形成VTE的高危因素

（1）解剖因素：婦科患者盆腔靜脈血管密集，相互交錯且血容量大，血流速度緩慢，靜脈管壁較薄，缺乏靜脈瓣和筋膜外鞘[7]。

（2）治療因素：隨著腹腔鏡微創手術的開展，術中膀胱結石位的制動、CO2氣腹壓力;家族遺傳、肥胖、長期口服避孕藥、放化療等因素，亦成為發病率增加的原因[8]。

（3）高齡、合并癥及腫瘤因素：蔡瓊， 趙淑萍臨床研究發現[9]：合并癥（高血壓、糖尿病）、年齡、BMI、輸血史、腫瘤分期、腫瘤種類與婦科惡性腫瘤患者術后 VTE 發生密切相關。

2 婦科惡性腫瘤圍手術期VTE的預防。

2.1 術前：

2.1.1 評估工具的選擇。

預防VTE首先應給予風險評估。目前應用于婦科圍手術期較廣泛的VTE風險評估工具[10]是Caprini 靜脈血栓風險評估模型（RAM），因為其涵蓋了更多的婦科手術相關項目。

2.1.2 術前篩查。術前常規給予檢測D-二聚體和雙下肢深靜脈彩超。臨床上應高度重視婦科惡性腫瘤患者的無癥狀靜脈血栓栓塞，早期篩查時防治，盡可能保護患者安全。有研究分析總結了 D-二聚體聯合近端靜脈超聲篩查圍術期 VTE 的方法，在無 VTE 高危因素的患者中，當 D-二聚體≤0.5μg /ml 時發生 VTE 的風險很低，可以省略超聲篩查，但是如果VTE風險評分達到高危或者極高危時，即 使 D-二 聚 體 水 平 較 低 （ 0.6 ～0.9μg / ml） ，也應 該 進 一 步 行 超 聲 或 者 CT 篩 查VTE。[11]。

2.1.3 基礎預防。貫穿于整個圍手術期，包括踝泵運動操，股四頭肌運動，深呼吸及吹氣球，有效咳嗽鍛煉，戒除煙酒，能進食后鼓勵多飲水，保證足夠的尿量，必要時遵醫囑給予增加補液，低脂飲食，保持大便通暢。臥床時抬高下肢20—30度，促進靜脈血回流，術后盡可能早下床活動，預防跌倒。

2.2 術中

2.2.1 盡量縮短手術時間。手術時間越長，血管內皮細胞損傷越嚴重。術中出血量多對VTE的形成也有重大的影響，手術操作會引起小血管，脂肪等斷裂，血液流失，導致血液中多種凝血因子釋放，血小板含量增多，增加了 VTE 發生的風險，盆腔淋巴結豐富，婦科惡性腫瘤難以清掃淋巴結時手術時間較長，手術難度大，導致下肢血流緩慢。加之術前禁食，瀉藥清空腸道，可加重血液比重[12]。

2.2.2 術中操作輕巧，減少對組織、血管的損傷，并充分止血，減少預防性止血藥物的應用;注意保暖，特別是雙下肢。保證充足的補液量。

2.3 術后

眾所周知，DVT 患者發生 PE 的風險很高，盆腔手術是 DVT 的高危因素。DVT 約50%發生在術后第一天，30%發生在術后第二天[13]，術后3天是預防VTE的關鍵時間。術后常用預防措施有機械預防以及藥物預防。

2.3.1 術后良好鎮痛。良好的術后鎮痛有利于機體的有害應激反應降低，降低血小板活性，改善術后患者的高血凝狀態，從而減少術后血栓。

3 出院指導

有研究表明婦科惡性腫瘤患者不同時間 VTE 發生率不同Shiozaki 等，所以婦科惡性腫瘤術后患者出院指導尤其重要，可有效減少 VTE 的發生。出院指導內容：基礎預防所有措施繼續執行;梯度彈力襪繼續穿著至術后2個月，按時注射或口服抗凝藥物，定期檢測血常規、凝血四項等;注意自我檢測有無下肢腫脹痛，無明顯誘因的胸痛、呼吸困難、胸悶心悸等VTE征兆，均應及時就醫。

綜上所述，婦科惡性腫瘤相關性血栓的發生率高，危害大，嚴重影響患者的生活質量和生命安全，圍手術期VTE不容忽視，然而術前根據患者高危因素進行VTE的風險評估，并進行合理使用相應的預防措施可有效降低 VTE 的發生，改善患者的生活質量，提高患者的總生存率，因此圍手術期預防工作非常重要。在預防和治療中， 任何物理預防措施都不能替代基礎預防，VTE最重要的還是基礎預防，盡可能的做功能鍛煉和早期下床活動;高危患者藥物預防極其重要，在各項措施實施的過程，仍要注意觀察有無VTE的發生。

參考文獻.

[1] 郄明蓉，段瑞岐. 婦科術后患者發生靜脈血栓的發病原因分析及防治[J]. 中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2014，10（6）：723-727.

[2] 鄒倩，張光雨，張莉等婦科惡性腫瘤患者圍手術期管理與并發靜脈血栓栓塞癥相關分析. [J].衛生經營管理. 2019.5：087-090

[3] 蔡瓊，趙淑萍.婦科惡性腫瘤患者術后靜脈血栓栓塞疾病（VTE）發生的危險因素及其預防措施[J]. 中國繼續醫學教育 ，2016，8（30）：74-75.

[4] 馬娜，張成歡，曹青剛等.骨科深靜脈血栓形成物理預防實施現狀調查[J]. 護理學雜志，2019，1：27—31

[5] 高紅1，王建東，佟彤. 婦科相關靜脈血栓栓塞癥的風險評估流程和臨床實踐管理.中國全科醫學，2019年月，22（12）138—1391.