QTc間期早期預測重型顱腦損傷患者預后的價值

楊雪林 潘群婕 陳徐斌

重型顱腦損傷（STBI）是急診科的常見急重癥，具有高致殘率及高致死率特點［1］。在急診臨床工作中，早期對STBI患者進行危險分層并快速評估預后顯得十分重要［2］。顱腦損傷患者可引起心臟內在結構或者功能上的改變，導致血壓、心肌酶及心電圖（ECG）等異常［3］，臨床上稱為“腦心綜合征”，且病情程度越重，發生率越高。作者通過收集STBI患者ECG資料，記錄QTc間期，分析QTc間期與STBI的相關性，以期為臨床醫師提供簡單方便的預后評估指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2019年6月本院STBI患者126例，納入患者GCS評分≤8分。排除：①既往有心血管系統病史；②既往有肺部惡性腫瘤病史；③既往有慢性臟器功能衰竭病史；④伴有其他臟器致死性損傷。最后共納入94例患者。其中，男65例，女29例；平均年齡（45.9±10.8）歲。死亡38例，死亡率40.4%。ECG異常患者79例，異常率84.0%，其中T波改變56例，異常Q波18例，ST段改變53例，心律失常65例，QTc間期延長44例。本項目經本院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）收集資料：收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、外傷-就診時長、平均動脈壓、APACHEⅡ評分、NSE、GCS評分及心肌酶譜值等；所有患者均在入急診科就診時完善一次ECG檢查并記錄各指標。根據預后情況將患者分為存活組及死亡組，比較兩組的指標情況。（2）檢測儀器：患者檢查所用的ECG機均為同一臺機器（深圳理邦醫療儀器股份有限公司，EDAN SE-1201）；心肌酶譜檢測機為美國強生公司VITROS5600全自動生化分析儀；NSE檢測機為雅培公司C701全自動生化分析儀。（3）檢測指標及正常參考值：QTc間期是按心率校正的QT間期，常用Bazetts公式，計算方法為QTcB=QT/（√RR），RR為標準化的心率值，根據60除以心率得到［4］，QTc間期≥440ms被視為延長［5］；ST段改變為T段抬高或壓低0.1mV；T波改變為直立，倒置；心律失常包括房顫、房撲、室上性心動過速、竇性心動過速或過緩等；異常Q波為寬度超過0.4ms或深度超過相同導聯上R波峰值的1/4；肌酸激酶（CK）正常值：30～135U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常值：＜16U/L，乳酸脫氫酶（LDH）正常值：313～618U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）正常值 ：＜0.034ng/ml；NSE正常值 ：＜16.3ng/ml。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗；應用ROC曲線評估各指標對STBI患者死亡率的預測價值。相關性采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：NSE=神經元烯醇化酶；APACHEⅡ=急性生理與慢性健康評分；CK=肌酸激酶；CK-MB=肌酸激酶同工酶；LDH=乳酸脫氫酶；cTnI=肌鈣蛋白I；GCS=格拉斯哥昏迷指數評分

項目 存活組 死亡組 t值/χ2值 P值男/女（n） 39/17 26/12 0.016 0.900年齡（歲） 45.11±9.72 50.25±10.47 1.376 0.180外傷-就診時長（h） 1.81±0.65 1.97±0.36 0.782 0.441平均動脈壓（mmHg） 101.78±7.69 72.33±9.94 9.141 ＜0.001 NSE（ng/ml） 32.50±7.58 52.83±14.99 4.915 ＜0.001 APACHEⅡ評分 19.72±2.67 25.75±2.73 5.994 ＜0.001 CK（U/L） 261.39±87.38 433.50±135.36 4.245 ＜0.001 CK-MB（U/L） 24.50±6.64 28.17±5.94 1.545 0.134 LDH（U/L） 666.22±246.26 956.42±300.94 2.894 0.007 cTnI（ng/ml） 0.47±0.37 1.17±0.68 3.659 0.001 QTc間期（ms） 421.11±45.19 471.17±22.93 3.532 0.001 QTc間期延長（n） 19 25 9.230 0.002 T波改變（n） 29 27 3.489 0.062異常Q波（n） 11 7 0.022 0.883 ST段改變（n） 29 24 1.190 0.275心律失常（n） 37 28 0.615 0.433 GCS評分 6.61±0.98 3.83±0.94 7.743 ＜0.001

2.2 ROC曲線分析異常心電圖各指標的預測價值 通過ROC曲線分析異常ECG各指標的預測價值，結果顯示QTc間期、ST段改變、異常Q波、T波改變及心律失常的曲線下面積分別為0.840（95%CI=0.699～0.981）、0.486（95% CI=0.272～0.700）、0.514（95% CI=0.300～0.728）、0.583（95% CI=0.371～0.796）及 0.597（95% CI=0.384～0.810）（見圖1）。

圖1 ROC曲線分析各種異常心電圖對死亡率的預測價值

2.3 ROC曲線分析QTc間期、APACHEⅡ評分及NSE的預測價值 QTc間期對STBI患者死亡率的預測價值，其曲線下面積為0.840（95% CI=0.699～0.981），cut-off值449ms（靈敏度0.833，特異度0.667）；APACHEⅡ評分的曲線下面積為0.951（95% CI=0.867～1.000）；NSE的曲線下面積為0.856（95% CI=0.702～1.000）（見圖2）。

圖2 ROC曲線分析QTc間期、APACHEⅡ評分及NSE對死亡率的預測價值

2.4 QTc間期與APACHEⅡ評分、NSE相關性分析 QTc間期與APACHEⅡ評分、NSE呈正相關，與GCS評分呈負相關（P＜0.001）見表2。

表2 QTc間期與APACHEⅡ評分、NSE的相關分析

3 討論

STBI是腦外傷最嚴重的類型，具有高致殘率及致死率。GCS評分是一項昏迷程度評分量表，常用于顱腦損傷的病情評估，簡單準確且有效［6］。臨床上把GCS評分≤8分的顱腦損傷患者定義為STBI。GCS評分越高，患者生存率越高［7］。本資料中，存活組患者平均GCS評分（6.61±0.98）分高于死亡組（3.83±0.94）分（P＜0.05），與相關研究結果相符。在重癥監護室，評估患者病情嚴重程度的評分系統中，APACHEⅡ評分是最常用的，該評分系統準確有效，但所涉及的項目較多，內容繁瑣，評分比較耗時［8］。QT間期包括心室除極和復極激動時間，代表心室去極化和復極化過程的總時程，為自QRS波的起點至T波的終點所占的時間，大致范圍是340～440ms，測定值與年齡、性別、心率、左心室收縮及舒張功能密切相關［9］。電解質紊亂、藥物、心臟病變、顱腦外傷等因素均可影響QT間期。QT間期改變在臨床上具有重要價值，特別是QT間期延長對預測惡性室性心律失常和心臟性猝死有重要意義［10］。QTc間期是按心率校正的QT間期。

顱腦損傷后對機體心血管系統造成影響，可能機制：（1）顱腦損傷后直接影響心臟，導致心功能障礙，低血壓，休克。此外，創傷后機體處于強烈應激狀態，機體大量釋放兒茶酚胺類物質及炎癥介質，直接損傷機體的心肌細胞［11］；（2）顱腦損傷后可影響自主神經系統，引起自主神經功能紊亂，導致心臟功能障礙［12］；（3）神經-心臟軸理論及神經源性心肌休克現象。顱腦損傷對心血管系統的影響直接表現在臨床上，如血壓改變、心肌酶升高及ECG異常等。本資料中，死亡組平均動脈壓（72.33±9.94）mmHg低于存活組（101.78±7.69）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.05），故顱腦損傷患者病情越重，循環衰竭發生率越高。死亡組心肌酶CK、LDH及cTnI均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。心肌酶的升高，可能來源于受損的腦神經元細胞，但也可能為心肌細胞損傷釋放所致。顱腦損傷患者還可出現各種異常ECG表現。有研究顯示，其發生率可達74%［13］，且病情越重，發生率越高。在國外一項針對30例重度顱腦損傷患者的研究中發現，90%的患者出現QTc間期延長，53%的患者出現各種非特異性ST段和T波改變［14］，其他異常ECG表現還包括異常Q波、心律失常等［15-16］。本資料中，出現異常ECG患者79例，異常率為84.0%。其中，心律失常發生率最高，為65例，占所有異常ECG的82%。同時，對兩組異常ECG進行分析顯示，死亡組QTc間期延長的發生率高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組T波改變、ST段改變、異常Q波及心律失常比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，QTc間期延長的患者，其死亡率越高。NSE存在于神經元及神經內分泌細胞中，常用于小細胞肺癌的診斷，但也有研究顯示，其與顱腦損傷的嚴重程度呈正相關［17-18］。通過ROC曲線分析顯示，ST段改變、異常Q波、T波改變、心律失常對死亡率的預測價值較差；QTc間期、APACHEⅡ評分及NSE對死亡率的預測價值較好，且以APACHEⅡ評分預測價值最大。通過Pearson相關分析顯示，QTc間期與APACHEⅡ評分、NSE呈正相關，與GCS評分呈負相關（P＜0.001）。從而得出，QTc間期也可以較好的預測STBI患者的預后。

綜上所述，QTc間期與APACHEⅡ評分、GCS評分具有較好的相關性，在預測STBI患者的死亡率方面是一個較好的指標，簡單快捷且有效，可以為臨床醫師在早期預測STBI患者預后中提供較可靠的依據。