輸尿管支架管培養(yǎng)對(duì)輸尿管軟鏡術(shù)后尿源性膿毒血癥的診斷價(jià)值

周文霞 沈俊文*

在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后諸多并發(fā)癥中，尿源性膿毒血癥暴發(fā)快、危害大［1-2］。短期內(nèi)炎癥指標(biāo)快速上升或者絕對(duì)值明顯增大的患者，暴發(fā)尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)高于炎癥因子正常水平的患者［3-4］。但對(duì)于致病菌的診斷，依然依靠中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果。在術(shù)前中段尿培養(yǎng)陰性，輸尿管軟鏡術(shù)后暴發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)和尿源性膿毒血癥概率依然不低。Roushani［5］研究報(bào)道，術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，術(shù)后暴發(fā)感染率為25.5%，而Shoshany［6］研究報(bào)道為11.7%。臨床上迫切需要特異性更好的診斷方法。本文探討術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管培養(yǎng)對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年7月至2018年12月本院行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石手術(shù)患者465例，符合腎結(jié)石合并膿腎148例，其中8例患者存在術(shù)前腎功能異常，1例患者為馬蹄腎，1例患者為海綿腎，最后納入138例患者。膿腎診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管軟鏡術(shù)中可見腎盂尿液明顯渾濁或者腎盂腔內(nèi)可見明顯膿胎，入組患者均需術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管14d，術(shù)前均行中段尿培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性患者行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能水平正常；（2）術(shù)前無體溫升高，或者其他感染的跡象，或者感染得到控制；（3）年齡＞18 周；（4）無明顯腎積水或輕度腎積水（B超提示：腎盂擴(kuò)張＜20mm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中重度腎積水（B超提示：腎盂擴(kuò)張＞20mm）；（2）因術(shù)中操作困難行開放手術(shù)者；（3）腎功能不全患者；（4）存在腎畸形如馬蹄腎、孤立腎、海綿腎患者及移植腎患者；（5）長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物的患者；（6）精神障礙患者；（7）合并心、肝、肺等原發(fā)性嚴(yán)重疾病者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)：所有患者行術(shù)前常規(guī)處理，氣管插管全身麻醉后取結(jié)石位，STORZ輸尿管硬鏡下取出輸尿管支架管，置入導(dǎo)絲并放置輸尿管引導(dǎo)鞘，改用olympus電子軟性輸尿鏡沿輸尿管引導(dǎo)鞘進(jìn)入腎盂腔內(nèi)，觀察腎盂內(nèi)各個(gè)腎盞，明確腎結(jié)石位置，判斷是否存在膿腎，采用鈥激光（0.8J，30Hz）粉碎結(jié)石至＜0.3cm，使用套石網(wǎng)籃取出部分較大結(jié)石，留置輸尿管支架管和導(dǎo)尿管，術(shù)畢。（2）輸尿管支架管培養(yǎng)：入組患者在置入輸尿管支架（Bard公司，F(xiàn)6，輸尿管支架管）術(shù)后14d，進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)中取出輸尿管支架，在無菌操作條件下，將輸尿管支架管分取3段，即膀胱段、輸尿管中段、腎臟段各約1cm，分別置于10ml滅菌生理鹽水試管內(nèi)，在旋渦儀上30s洗脫生物膜，取得洗脫液體。取洗脫液于瓊脂平板接種，孵育溫度控制在35℃左右，時(shí)間約為30h，對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)分離，培養(yǎng)完成后應(yīng)用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行分離菌操作，使用API細(xì)菌鑒定條進(jìn)行細(xì)菌鑒定。同一個(gè)患者輸尿管支架管三個(gè)部位標(biāo)本均行培養(yǎng)，存在一個(gè)或者多個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，即診斷為輸尿管支架管培養(yǎng)陽(yáng)性；三個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)均為陰性，即診斷為輸尿管支架管培養(yǎng)陰性。（3）尿源性膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2014年《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》［7］中關(guān)于膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次/min或PCO2＜32mmHg，或患者需要機(jī)械通氣維持體征；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白細(xì)胞百分比＞10%。滿足兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為尿源性膿毒血癥。（4）分組標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者從手術(shù)結(jié)束至出院時(shí)間，根據(jù)患者是否出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，分成膿毒血癥組（A組）和非膿毒血癥組（B組），記錄兩組患者輸尿管支架管培養(yǎng)結(jié)果、年齡、性別、有無糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、腎結(jié)石最大直徑、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石成分（感染性結(jié)石或非感染性結(jié)石）、術(shù)中是否存在輸尿管、腎盂損傷等（依據(jù)術(shù)中軟鏡下判斷，是否存在輸尿管狹窄、輸尿管損傷或傷及腎盂腎盞）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa計(jì)算兩者一致性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

2.2 輸尿管支架管培養(yǎng)結(jié)果和術(shù)后發(fā)生膿毒血癥結(jié)果比較 輸尿管支架管培養(yǎng)結(jié)果對(duì)術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的診斷特異度67.9%，靈敏度81.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值38.6%，陰性預(yù)測(cè)值91.4%，準(zhǔn)確性69.6%，兩組診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩者一致性評(píng)分Kappa=0.323。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（n）

表2 輸尿管支架管培養(yǎng)結(jié)果和術(shù)后發(fā)生膿毒血癥結(jié)果比較（n）

2.3 不同段輸尿管支架管培養(yǎng)結(jié)果比較 A組22例輸尿管支架管培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，同一患者1處培養(yǎng)陽(yáng)性17例（均為腎臟段培養(yǎng)陽(yáng)性），同一患者2處培養(yǎng)陽(yáng)性3例（均為腎臟段+輸尿管段培養(yǎng)均陽(yáng)性），同一患者3處培養(yǎng)陽(yáng)性為2例（腎臟段+輸尿管段+膀胱段培養(yǎng)均陽(yáng)性）；B組35例輸尿管支架管培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，同一患者1處培養(yǎng)陽(yáng)性33例（28例為腎臟段培養(yǎng)陽(yáng)性，1例為輸尿管培養(yǎng)陽(yáng)性），同一患者2處培養(yǎng)陽(yáng)性3例（均為腎臟段+輸尿管段培養(yǎng)均陽(yáng)性），同一患者3處培養(yǎng)陽(yáng)性2例（為腎臟段+輸尿管段+膀胱段培養(yǎng)均陽(yáng)性），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。57例輸尿管支架管培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，腎臟段培養(yǎng)陽(yáng)性55例，輸尿管段培養(yǎng)陽(yáng)性11例，膀胱段培養(yǎng)陽(yáng)性4例，腎臟段培養(yǎng)陽(yáng)性人數(shù)遠(yuǎn)大于其他兩個(gè)部位。常見培養(yǎng)結(jié)果為：多重耐藥的大腸埃希菌、糞腸球菌、鏈球菌、白色念珠菌等。

3 討論

在輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)后，發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危因素，常見原因，如合并膿腎、手術(shù)時(shí)間、腎盂灌注壓力高，或存在術(shù)后梗阻性腎病等原因［8-12］。早期有效判斷這類患者術(shù)后暴發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床價(jià)值。如術(shù)前存在輸尿管結(jié)石合并中重度腎積水，則患者在圍手術(shù)暴發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無腎積水的輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石患者［13］。通過術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管解除輸尿管梗阻，降低圍手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。但結(jié)合臨床工作中，有少部分患者輸尿管結(jié)石較大，輸尿管支架管無法通過輸尿管結(jié)石，輸尿管支架管無法起到引流腎盂尿液、降低腎盂內(nèi)壓的效果。因此，為規(guī)避輸尿管結(jié)石合并中重度腎積水這類因素對(duì)于本研究結(jié)果的干擾，入組患者均為腎結(jié)石合并輕度腎積水或無明顯腎積水，輸尿管結(jié)石的患者不在本次研究范圍內(nèi)。

目前對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)后暴發(fā)尿源性膿毒血癥致病菌檢測(cè)手段有限，采用輸尿管支架管培養(yǎng)是對(duì)目前臨床檢測(cè)的一個(gè)有效補(bǔ)充。術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，是開展輸尿管軟鏡手術(shù)治療的前提條件，部分術(shù)前尿培養(yǎng)陰性的患者在術(shù)后仍有明顯的感染跡象，少部分患者進(jìn)展為尿源性膿毒血癥［16］。其中，一個(gè)重要原因是，尿培養(yǎng)標(biāo)本為中段尿，主要反映膀胱內(nèi)的尿液菌群變化，但輸尿管軟鏡術(shù)后暴發(fā)感染和膿毒血癥的致病菌可來自腎盂尿液，甚至腎結(jié)石本身［17］。因此，單純中段尿培養(yǎng)對(duì)于致病菌檢測(cè)效能較低。其次，輸尿管支架管在患者體內(nèi)預(yù)置14d后，輸尿管支架管表面會(huì)形成生物膜［18］。這項(xiàng)研究［18］表明，輸尿管支架管隨著在人體內(nèi)留置時(shí)間延長(zhǎng)，泌尿系感染的發(fā)生率隨著明顯升高。進(jìn)一步分析感染的內(nèi)因：腎盂尿液中的細(xì)菌會(huì)附著在輸尿管支架管表面的生物膜上進(jìn)行繁殖，時(shí)間越久，細(xì)菌繁殖越多。隨著輸尿管支架管表面細(xì)菌數(shù)量明顯增加，最終導(dǎo)致泌尿系感染的發(fā)生。因此，對(duì)于輸尿管支架管多部位的表面生物膜成分分離培養(yǎng)，可以反映腎盂腔內(nèi)、輸尿管腔內(nèi)、膀胱腔內(nèi)的致病菌種類和數(shù)量，相較于術(shù)前中段尿培養(yǎng)，輸尿管支架管培養(yǎng)能獲得更全面的患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本資料結(jié)果提示，腎臟段培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于輸尿管段和膀胱段的培養(yǎng)結(jié)果，表明腎臟段檢測(cè)效能最為突出，值得重視，同一患者可能存在腎盂腔內(nèi)大量細(xì)菌而膀胱內(nèi)細(xì)菌很少，這類患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)多為陰性，但輸尿管軟鏡術(shù)后暴發(fā)感染及膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需高度警惕。作者認(rèn)為：（1）術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管，在術(shù)中取出輸尿管支架管，并將輸尿管支架管分段送培養(yǎng)，并不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷，易于操作，也容易獲得患者方理解和同意；（2）輸尿管支架管培養(yǎng)結(jié)果一般需要1～3d，因?yàn)槲覀冊(cè)谛g(shù)中即送培養(yǎng)，得到培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)間常早于術(shù)后再次復(fù)查尿培養(yǎng)或者術(shù)后感染的血培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)于臨床抗生素指導(dǎo)價(jià)值大于術(shù)后尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。（3）輸尿管支架管培養(yǎng)出的菌群并不一定和尿培養(yǎng)的菌群一致，這點(diǎn)需要進(jìn)一步研究分析原因，但同一段輸尿管支架管2處或3處的培養(yǎng)結(jié)果常一致，菌群為同一類型。