老年患者應用射頻消融技術治療甲狀腺良性結節(jié)術后復發(fā)結節(jié)的臨床價值

徐磊 周一波* 徐琛 金妙妙

老年人甲狀腺良性腫瘤術后復發(fā)是一種常見的臨床問題，根據(jù)文獻報道國內(nèi)外老年人甲狀腺良性腫瘤初次術后復發(fā)率可以達20%～50%［1］，首次甲狀腺術后時間越久，復發(fā)率越高。當復發(fā)結節(jié)有惡變傾向或有壓迫、疼痛等癥狀發(fā)生時需進行再次治療［2］，老年患者因其特殊情況常合并其他疾病，因而二次手術術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增高［3］。近年來如何更好的處理老年人甲狀腺良性腫瘤術后復發(fā)問題成為臨床探討的熱點［4］。本文討論老年患者應用射頻消融技術治療甲狀腺良性結節(jié)術后再發(fā)結節(jié)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018 年6月本院甲狀腺外科收治的老年甲狀腺良性結節(jié)術后再發(fā)結節(jié)患者100例（105個結節(jié)），其中男40例，女60例；平均年齡（73.2±6.8）歲。平均甲狀腺結節(jié)（5.2±1.1）cm，入組所有患者術前經(jīng)甲狀腺結節(jié)細針細胞學病理檢查（FNAC）和粗針組織學檢查均證實為良性腫瘤。

1.2 方法 采用HIVISION perirus和邁瑞Resona 7超聲診斷儀，探頭均選用L13-5線陣探頭，5～13MHz頻率。采用美國COOL-TIP射頻治療儀，使用REF ACT1510射頻針，設定功率為20～30W。術前所有患者使用超聲檢查甲狀腺，以明確結節(jié)大小、個數(shù)、形態(tài)、位置、內(nèi)部和周邊血流信號及鄰近重要的器官結構；同時完善血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能指標等一系列實驗室檢查。（1）手術方式：46例（51個結節(jié)）患者施行甲狀腺腫瘤二次手術，根據(jù)患者具體情況選擇甲狀腺腫瘤切除術或甲狀腺次全切術。（2）射頻消融術：54例（54個結節(jié)）患者選擇超聲引導下射頻消融治療甲狀腺腫瘤，術前使用高頻超聲和超聲造影對甲狀腺結節(jié)內(nèi)部情況及周圍組織進行評估（見圖1～2），結合評估結果決定穿刺進針路徑后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用1%利多卡因局部浸潤麻醉，用生理鹽水與利多卡因混合液體制作隔離區(qū)域，然后使用超聲引導進行穿刺，將射頻消融針插入結節(jié)內(nèi)部進行消融。根據(jù)術前評估的情況，將消融功率設定在25～40W，采用移動消融模式，每個消融治療點作用時間約10～15s，單次消融總時間不＞25min，根據(jù)患者耐受程度以及血供、內(nèi)部成分等相關因素適當調(diào)整功率，上限不＞60W，結節(jié)直徑＜3cm應一次消融完全，結節(jié)較大（＞3cm）患者選擇多次消融，首次消融患者結節(jié)體積縮小應＞50%，隨后根據(jù)超聲造影評估情況對于未消融區(qū)域以及原消融區(qū)域有造影劑進入的區(qū)域進行再次消融，根據(jù)患者的耐受程度和剩余結節(jié)大小選擇再次消融的次數(shù)，最后消融范圍需覆蓋整個結節(jié)，當超聲造影顯示消融區(qū)域全部為無增強低回聲時結束消融手術。對于有囊性成分的甲狀腺腫瘤，先使用18G PTC針將囊性內(nèi)容物抽出后再行射頻消融術，射頻消融術后即刻對穿刺點壓迫止血，術后15min復查超聲及超聲造影觀察消融區(qū)是否完全消融和有無活動性出血，最后加壓包扎，局部冰袋冷敷。

1.3 觀察指標 射頻術后通過二維超聲及超聲造影隨訪觀察消融區(qū)術后1、3、6、12個月結節(jié)的大小、邊界、內(nèi)部回聲和血流灌注等情況（見圖3～4），測量并計算消融區(qū)結節(jié)體積（V=A×B×C×π/6，A、B、C分別為結節(jié)3條最大徑線），及其體積減小百分比（VRR）=（術前體積-隨訪時體積）/術前體積×100%，術后12個月甲狀腺結節(jié)體積縮小率＞50%時，認為消融治療成功［5］；比較兩組患者治療效果，手術時間，住院時間，住院費用，術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后12個月甲狀腺相關激素變化情況。

圖1 常規(guī)超聲顯示甲狀腺右側(cè)葉可見一等回聲復發(fā)結節(jié)，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻

圖2 超聲CDFI顯示該結節(jié)血供豐富

圖3 消融術后3個月結節(jié)開始縮小

圖4 消融術后12個月結節(jié)明顯縮小

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者甲狀腺結節(jié)大小、性別及年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。二次手術組46例（51個結節(jié)）患者二次手術均成功，二次手術成功率100%，其中30例行甲狀腺次全切術，16例行甲狀腺腫瘤切除術，12個月后復查超聲，無1例復發(fā)。射頻消融組54例（54個結節(jié)）患者術后12個月后結節(jié)體積減少率（VRR）均＞50%，治療成功率100%。射頻消融組術后1、3、6、12個月甲狀腺結節(jié)的體積減少平均百分比分別為35.6%、49.2%、70.5%、78.6%；二次手術組患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中吞咽不適5例，聲音嘶啞2例，飲水嗆咳2例，感覺異常1例，并發(fā)癥發(fā)生率21.73%，經(jīng)對癥支持治療12個月后8例患者癥狀消失或緩解，2例患者聲音嘶啞仍然存在；射頻消融組術后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中吞咽不適2例，聲音嘶啞2例，感覺異常1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.25%，經(jīng)對癥支持治療12個月后所有患者癥狀消失或緩解。兩組患者在術后并發(fā)癥、住院時間、住院費用、手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）；射頻消融組術后甲狀腺相關激素較術前比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而二次手術組術后甲狀腺相關激素較術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

項目 射頻消融組 外科手術組 χ2/t值 P值性別（n） 男 14 26女40 20 0.27 0.61年齡（歲） 69.28±6.26 75.28±4.88 0.53 0.72結節(jié)大?。╩m） 19.6±3.62 25.5±8.53 0.33 0.62

表2 兩組患者手術相關情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min）住院時間（d） 住院費用（元） 并發(fā)癥發(fā)生率（%）射頻消融 54 36.63±19.21 5.82±1.38 12403.00±3237.80 9.25外科手術 46 113.15±23.16 8.15±2.39 26824.54±4322.38 21.73 t/χ2 值 -19.462 -3.667 -14.9350 -18.643 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 兩組患者甲狀腺相關功能比較（±s）

表3 兩組患者甲狀腺相關功能比較（±s）

時間 n 射頻消融組 外科手術組FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mIU/L） n FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）術前 54 4.24±1.56 12.78±1.62 3.44±1.10 46 4.45±0.58 13.95±2.11 4.59±0.79術后 54 4.45±1.21 13.50±1.74 3.26±1.77 46 3.91±0.76 13.00±2.65 13.08±2.25 t值 -0.998 -1.266 0.992 6.040 3.867 -4.584 P值 0.471 0.256 0.364 0.001 0.001 0.001

3 討論

臨床上對于老年人復發(fā)的甲狀腺結節(jié)以保守治療為主，手術治療為輔，對于有壓迫、疼痛癥狀，有惡變傾向，結節(jié)快速增大且藥物治療無效的再發(fā)結節(jié)可予以二次手術治療［6］，但二次手術時甲狀腺周圍組織粘連，正常解剖結構改變，因此二次手術時手術難度增加，同時老年患者多伴有高血壓、糖尿病心腦血管疾病，因此，二次術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯增加，國內(nèi)外文獻報道其發(fā)生率為0.3%～21%［7］。研究發(fā)現(xiàn)［8］，42.2%患者術后需要服用甲狀腺素替代治療；長期藥物治療，不僅對于老年人的肝腎功能損傷增加，且對于老年人經(jīng)濟方面也是一個沉重的負擔。

近年來腫瘤熱消融技術目前已在治療肝臟腫瘤、肺腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤取得不錯的成績［9］，射頻消融技術作為其中的重要分支，在腫瘤治療安全性和經(jīng)濟性方面優(yōu)勢日益突出，但對于該項技術應用于甲狀腺良性腫瘤術后復發(fā)治療方面仍有一定的爭議。本資料結果證實應用射頻消融技術治療老年患者甲狀腺術后復發(fā)良性結節(jié)的有效性，同時與傳統(tǒng)二次手術相比術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用更低。作者認為對于位置較好遠離重要血管、神經(jīng)的復發(fā)結節(jié)可采用單次完全消融的方法進行治療，而對于部分復發(fā)結節(jié)位于危險三角區(qū)或鄰近重要血管、神經(jīng)，甚至局部包繞部分血管、神經(jīng)的結節(jié)可以采取分次消融，分次消融的最終效果與單次完全消融的效果相當，兩種方法均可以使復發(fā)結節(jié)術后12個月的縮小率＞50%，從而達到相同治療效果，至于分次消融的次數(shù)可以根據(jù)患者的術后造影情況及患者術前及術后的臨床癥狀再確定；另外術中可采取多點局部注射隔離液的方法盡量保護術區(qū)周圍的重要血管和神經(jīng)，術后冰袋冷敷也有助于緩解患者疼痛、局部燒灼感、頸部不適等癥狀，從而減少消融術后并發(fā)癥的發(fā)生。

應用射頻消融技術治療甲狀腺結節(jié)已經(jīng)成為部分專家共識［10］，由于其安全性高，有效性高、費用低、可重復進行等特點，特別適用于二次手術難度和風險較高的老年甲狀腺良性結節(jié)復發(fā)患者，可以作為老年患者治療甲狀腺良性結節(jié)術后復發(fā)良性腫瘤的方法之一。