針刀配合夾脊電針治療近端肌萎縮型頸椎病的回顧性研究

包瑞，劉再然，徐西林，張曉峰*，劉長(zhǎng)燕，孟悅，趙淑芳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

隨著生活節(jié)奏的加快，頸椎病的患者逐年增加，并且平時(shí)生活及工作姿勢(shì)的異常使得頸椎病的患者越來(lái)越年輕化。傳統(tǒng)的頸椎病分型包括：頸型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病以及混合型。一種近年發(fā)現(xiàn)的發(fā)病年齡趨于年輕化的頸椎病被定義為肌萎縮型頸椎病(CSA)[1]。往往由于頸椎退行性變導(dǎo)致脊髓前根選擇性損傷和AH細(xì)胞缺血性損傷所致，其臨床特征除傳統(tǒng)的頸椎病臨床表現(xiàn)外，會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)上肢的階段性、非稱性的肌肉萎縮，一般不伴有感覺(jué)障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肌萎縮型頸椎病的發(fā)病率占頸椎病的2.2%～10%，在我國(guó)發(fā)病率僅占0.61%[2]。可能因目前病例樣本量不足，國(guó)內(nèi)并未有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

筆者跟隨全國(guó)老中醫(yī)藥專家張曉峰教授學(xué)習(xí)期間，體會(huì)到針刀配合夾脊電針治療肌萎縮型頸椎病療效顯著，臨床中根據(jù)肌肉萎縮的部位的不同將肌萎縮型頸椎病分為近端肌萎縮型頸椎病和遠(yuǎn)端肌萎縮型頸椎病，近端肌萎縮型頸椎病病變部位在肩胛帶肌，三角肌，肱二頭肌，肱三頭肌；遠(yuǎn)端肌萎縮型頸椎病主要累及前臂肌群和指間肌。近端肌萎縮頸椎病主要以C5,C6運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受壓為主[3-4],本研究主要探討針刀配合夾脊電針治療近端肌萎縮型頸椎病(CSA)的治療效果,并且為治療肌萎縮型頸椎病提供有效規(guī)范的診療技術(shù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸一病房、骨科三病房及門診的近端CSA的患者33例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者是否應(yīng)該針刀治療將患者分為針刀+夾脊電針組(簡(jiǎn)稱觀察組)和夾脊電針組(簡(jiǎn)稱對(duì)照組)。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表 1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5-6]。(1)患者存在以肩胛帶肌、三角肌為主的進(jìn)行性上肢肌萎縮，往往呈不對(duì)稱節(jié)段性分布；(2)患者上肢可表現(xiàn)為病理征陽(yáng)性，上肢肩胛帶肌力、三角肌力及手部握力有不同程度下降；(3)患者M(jìn)RI顯示頸椎中央或旁中央、椎間孔受壓，椎間隙變窄；(4)電生理提示神經(jīng)源性損害；(5)患者不存在膈肌麻痹、肌纖維顫動(dòng)、構(gòu)音障礙等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。

表1 兩組患者一般資料比較例)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合近端CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡25～70歲；(3)治療本病未進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療的患者;(4)神志清楚，無(wú)嚴(yán)重臟器損傷并能承受本次治療的患者;(5)知情同意的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；(2)通過(guò)手術(shù)治療頸椎病的患者；(3)伴有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予電針治療。穴位選取：根據(jù)全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材劉清國(guó)主編《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中頸部夾脊穴的定位[7]，選取C5、C6、棘突旁開(kāi)5 cm處進(jìn)行針刺。左右各2穴。常規(guī)消毒后，選用“安迪”牌0.35 mm×0.40 mm針灸針針刺，方向指向脊柱，針刺角度為70°～80°，深度為15～20 mm。左側(cè)夾脊穴針刺得氣后連接KDW-808Ⅱ型電針儀，C5-C6為1組，其中C5為正極，C6為負(fù)極。兩組穴位通電后均選用密波治療，并以患者耐受為度，電針每次治療時(shí)間為30 min，每治療6 d休息1 d。

觀察組：電針聯(lián)合針刀治療。

針刀操作的部位選取根據(jù)MRI提示的病變位置選取病變節(jié)段的棘突間的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，本實(shí)驗(yàn)根據(jù)影像學(xué)提示多采取C5-C6棘突下陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。

具體操作：患者采取俯臥位，并輕微低頭暴露頸部，根據(jù)MRI提示的病變位置選取病變節(jié)段的棘突間的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，并用龍膽紫標(biāo)記。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行戴帽子口罩消毒及鋪巾，選取一次性無(wú)菌IV號(hào)針刀，并嚴(yán)格按照朱漢章教授的四步進(jìn)針?lè)ㄊ┬g(shù)[8]，在棘突之間刀口線應(yīng)與人體縱軸平行，針體垂直進(jìn)針點(diǎn)處骨平面刺入，刀鋒到達(dá)骨面后調(diào)節(jié)針體使其與棘突間隙平行，切開(kāi)棘間韌帶2～3刀。操作結(jié)束后出針，并用無(wú)菌敷料覆蓋刀口，按壓20 min。針刀治療每次治療3～4個(gè)點(diǎn)，每周治療1次，針刀治療后采用夾脊電針治療，操作于對(duì)照組相同。每周除針刀結(jié)合夾脊電針治療的1 d其余5 d采用夾脊電針治療，治療6 d休息1 d。

1.6 療效觀察

1.6.1 療效評(píng)價(jià)方法

1.6.1.1 上肢lovett肌力評(píng)定

應(yīng)用徒手肌力測(cè)試方法記錄所有患者治療前、治療2周、療后6個(gè)月的上肢lovett評(píng)分[9]。

1.6.1.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)

分別于治療前、治療2周、療后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者頸肩部及上肢疼痛進(jìn)行評(píng)估[10-11]。VAS評(píng)分操作如下：在紙上畫(huà)出一條10 cm長(zhǎng)的直線，并且在每1 cm標(biāo)注一個(gè)刻度。最左端記為0(沒(méi)有疼痛)，直線最右端記為10(劇烈疼痛)，根據(jù)患者自身感受在VAS評(píng)分直線上選擇對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)。

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]進(jìn)行評(píng)定，治愈:原有病癥完全消失，癥狀緩解程度≥90%;顯效:原有癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥狀緩解程度≥75%;好轉(zhuǎn):原有癥狀減輕，癥狀緩解程度≥30%;無(wú)效:癥狀、體征無(wú)變化或癥狀加重，癥狀緩解程度<30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后上肢lovett肌力評(píng)定比較

兩組患者基線參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；療后6個(gè)月觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組上肢lovett肌力評(píng)定比較

2.2 兩組患者治療前、后VAS評(píng)分比較

兩組患者療前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；療后6個(gè)月兩組間比較差異無(wú)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效對(duì)比 [例(%)]

3 討論

本試驗(yàn)回顧33例選擇保守治療的近端肌萎縮型頸椎病(CSA)患者中，4例肌萎縮早期出現(xiàn)，余病例均為慢性起病且逐漸加重，肌萎縮多發(fā)生在一側(cè)上肢近端肩胛帶肌、三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展明顯受限，兩組大多數(shù)患者無(wú)明顯感覺(jué)障礙及神經(jīng)痛，患者疼痛表現(xiàn)為頸肩關(guān)部的不適，兩組內(nèi)各有1例患者伴有感覺(jué)障礙且癥狀較輕伴有神經(jīng)痛，肌張力低，兩組內(nèi)各1例下肢Babinski征陽(yáng)性，腱反射輕度活躍，余病例雙下肢椎體束征陰性。本研究應(yīng)用上肢lovett肌力評(píng)定、VAS評(píng)分評(píng)估CSA患者肌力及疼痛感覺(jué)的改善程度。本試驗(yàn)表明，針刀配合夾脊電針組與單純夾脊電針組均能治療本病，針刀配合夾脊電針治療近端CSA在兩周內(nèi)可明顯改善患者疼痛癥狀。在改善患者肌力方面療后6個(gè)月療效顯著。(均P<0.05)。針刀配合夾脊電針組臨床顯效率為81.25%，優(yōu)于單純夾脊電針組35.30%，兩組臨床顯效率對(duì)比，差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明針刀配合夾脊電針的方法治療CSA臨床療效優(yōu)于單純應(yīng)用夾脊電針。

對(duì)于肌萎縮型頸椎病的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前比較公認(rèn)的機(jī)制是頸椎的退行性變導(dǎo)致脊髓前動(dòng)脈的終末支供血不足，進(jìn)一步使得對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段的AH細(xì)胞受損；另有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)肌肉萎縮的神經(jīng)解剖定位，不難發(fā)現(xiàn)可能是由于脊髓前角或脊神經(jīng)前根的病變，由于脊髓前角和脊神經(jīng)前根對(duì)損傷的耐受力較小，可能輕微的壓迫就使得前角細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷，進(jìn)而影響相應(yīng)肌肉的萎縮[13]。本試驗(yàn)中患者病變位置侵襲C5-C6節(jié)段，故患者除了存在肌肉萎縮的現(xiàn)象外大多伴有頸部疼痛的癥狀，通過(guò)頸肌動(dòng)力學(xué)分析不難看出其支配肌肉位于頸曲弧頂，穩(wěn)定性較差，若此處肌肉發(fā)生損傷，可破壞頸部肌群的動(dòng)力平衡誘發(fā)頸部疼痛不適[14]。另外筆者考慮人體肌肉是一個(gè)整體的系統(tǒng)，左側(cè)上肢三角肌的萎縮是否會(huì)損傷頸部肌群，只不過(guò)程度較輕并沒(méi)有產(chǎn)生萎縮，也可導(dǎo)致頸部疼痛。朱漢章教授認(rèn)為形成頸椎病的根本原因不是骨質(zhì)層生和椎間盤退行性改變，而是頸部肌群的動(dòng)力平衡失調(diào)，合理的運(yùn)用針刀可以調(diào)整頸部肌群的平衡[8]。

通過(guò)回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用針刀配合夾脊電針治療近端CSA可以明顯改善患者的肌肉力量且遠(yuǎn)期效果更明顯，緩解疼痛方面兩組均能改善患者疼痛癥狀，治療組兩周內(nèi)即可明顯改善疼痛癥狀。本試驗(yàn)回顧的33例均為保守治療，平均病程觀察組(4.28±1.39)、對(duì)照組(4.24±1.20)月，這與患者多選擇中醫(yī)保守治療的就診習(xí)慣有關(guān)，雖然大部分患者能夠明顯改善肌力和肌萎縮，但有小部分患者肌力仍未完全恢復(fù)。目前對(duì)CSA治療方法的選擇尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為CSA是一種具有自限性傾向的疾病，通過(guò)保守治療可以取得良好療效[15]。也有報(bào)道稱手術(shù)治療療效好，雖然保守治療與手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議，但早期診斷、治療與預(yù)后呈正相關(guān)[16]，這一點(diǎn)是一致的，所以可以提示我們臨床醫(yī)生盡早確診并應(yīng)用合理的保守治療或?qū)τ诩∥s進(jìn)展較快的患者給予手術(shù)治療，一定是最為正確的選擇，如果將手術(shù)治療和電針、針刀等保守治療結(jié)合起來(lái)，很可能是更加合理、可行的治療方法。值得我們臨床中進(jìn)一步實(shí)踐來(lái)印證。

中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，在椎體棘突之間的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)屬于經(jīng)筋病變范疇，《素問(wèn)·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)。”可知對(duì)于依附于骨骼的肌肉和軟組織均屬于經(jīng)筋范疇，而頸部則是手足三陽(yáng)經(jīng)筋的交匯處，故常常發(fā)生病變進(jìn)而破壞頸部肌肉的動(dòng)態(tài)平衡。《靈樞·經(jīng)筋》指出:“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收。”可能患者長(zhǎng)期居住于東北寒冷之地而頸部往往容易暴露，進(jìn)一步加重頸部經(jīng)筋的損害。針刀的治療可以松解痙攣軟組織，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫作用，使得患者的頸部經(jīng)筋通暢，恢復(fù)肌群的動(dòng)態(tài)平衡。另外針刀還具有針刺效應(yīng)，可以激發(fā)人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，對(duì)頸部疼痛有即時(shí)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

患者左上肢無(wú)力及萎縮屬于中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，在針刺夾脊穴時(shí)，針尖應(yīng)稍向內(nèi)側(cè)15°，以確保針尖的為主位于錐體橫突之間的神經(jīng)根附近，使得夾脊電場(chǎng)產(chǎn)生的電流強(qiáng)度更直接的作用于脊神經(jīng)，這對(duì)于疾病的恢復(fù)是十分有益的[17]。《素問(wèn)·繆刺論》指出：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎夾脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之旁三痏，立己。”說(shuō)明針刺夾脊穴往往可治療肩背疼痛。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“督脈之別，名曰長(zhǎng)強(qiáng)，挾膂上項(xiàng),散頭上,下當(dāng)肩胛左右,別走太陽(yáng),入貫膂。”說(shuō)明夾脊穴與一身陽(yáng)氣匯集之處的督脈聯(lián)系密切,故針刺夾脊穴可振奮陽(yáng)氣有利于疾病的恢復(fù)[18]。根據(jù)內(nèi)經(jīng)提出的病在上者取之下，病在左者取之右，故選擇針刺雙側(cè)的夾脊穴可能對(duì)疾病的恢復(fù)是有幫助的。

在肌肉萎縮的過(guò)程中，往往最早出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而出現(xiàn)肌束的震顫最終導(dǎo)致肌肉的萎縮。所以在兩個(gè)夾脊穴之間通以電針密波，形成脊髓電場(chǎng)可促進(jìn)損傷的脊髓前角細(xì)胞恢復(fù)，減輕受損組織的水腫，改善肌肉細(xì)胞的血供和營(yíng)養(yǎng)支持條件[19]。另外也有學(xué)者認(rèn)為針刺夾脊穴可反射性的調(diào)節(jié)大腦及脊髓響應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞功能，提高脊神經(jīng)細(xì)胞對(duì)病變?cè)斐蓳p傷的耐受性[20]。在波形的選取方面，由于損傷的神經(jīng)干表面存在顯著的電位差異，損傷近端的電位明顯高于損傷遠(yuǎn)端，從而產(chǎn)生一種沿著神經(jīng)表面進(jìn)入損傷部位的電流，一般將其稱為損傷電流。損傷電流的強(qiáng)弱和神經(jīng)細(xì)胞的再生程度成正比。因此可以采用電針人為的加大損傷電流的強(qiáng)度，故選擇電場(chǎng)強(qiáng)度較大的密波治療。電針密波還可以降低神經(jīng)的應(yīng)激功能，抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)，使人體的疼痛閾值提高。針刺夾脊穴可使體內(nèi)一些鎮(zhèn)痛物質(zhì)五羥色胺和吲哚乙酸的含量增加而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[21]，并加快血流速度，擴(kuò)張血管，改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)于針刀治療和夾脊電針治療順序的先后問(wèn)題，筆者先選取針刀治療，考慮針刀治療后可能過(guò)度破壞頸部肌肉骨骼的整體協(xié)調(diào)性，可能需要較長(zhǎng)時(shí)間重新協(xié)調(diào)。針刺夾脊穴通過(guò)脈沖電流可通過(guò)肌肉有節(jié)奏的跳動(dòng)牽拉椎體，使關(guān)節(jié)的位置重新調(diào)整，縮小重新協(xié)調(diào)的時(shí)間，故更有利于疾病的恢復(fù)。

在本試驗(yàn)的治療方面由于選擇頸部的夾脊穴進(jìn)行治療，故限制針刀治療只能在各個(gè)椎體的棘突之間進(jìn)行，可能對(duì)于療效有一定影響；依據(jù)治痿獨(dú)取陽(yáng)明思想往往應(yīng)選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)的穴位進(jìn)行治療，在臨床中可以選取應(yīng)用，但應(yīng)考慮局部刺激周圍神經(jīng)加重萎縮的可能，故應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。總體來(lái)說(shuō)，通過(guò)針刀配合夾脊電針治療近端肌萎縮型頸椎病療效顯著，值得臨床推廣。由于本病發(fā)病率較低，故入組例數(shù)有限，且納入本試驗(yàn)的患者病程略長(zhǎng)，可能導(dǎo)致結(jié)果偏移，在今后工作中要加強(qiáng)對(duì)CSA早期保守治療的臨床研究。