2型糖尿病肥胖患者中醫證型分布及代謝特點研究*

姚淑紅 黃武松 李茜羽

2型糖尿病和肥胖同屬異質性疾病，代謝紊亂是其共同表現。近40年來，隨著我國城市化進程的加快、老齡化比例的升高及體檢意識的不斷增強，越來越多的無癥狀性代謝性疾病被檢出。糖尿病由最初的少見病發展為今天的流行病。流行病數據顯示，我國2013年糖尿病患病率高達10.4%，一半以上為2型糖尿病，且肥胖人群糖尿病患病率較前升高了2倍，其中BMI≥25 kg/m2的糖尿病患病率占37.6%[1]。中醫藥治療糖尿病、肥胖具有接受度高、不良作用小的特點，為進一步規范化臨床診治，我們展開本次課題研究，現將研究過程及結果總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月—2019年10月在福建中醫藥大學附屬第三人民醫院住院治療且以2型糖尿病為主要診斷的患者。

1.2 診斷標準2型糖尿病診斷標準：延用WHO糖尿病專家委員會(1999)提出的診斷和分類標準[2]。肥胖診斷標準：以2003年《中國成人超重和肥胖癥預防指南(試用)》及中華醫學會糖尿病學分會建議為基礎，結合本研究對象特點，本研究以BMI≥28 kg/m2者為肥胖(不包括肌肉發達致體質量增加者)。中醫辨證標準：綜合參考《中醫常見證診斷標準(上)》《中醫常見證診斷標準(下)》[3，4]和2002年衛生部下發的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。

1.3 納入標準①2018年10月—2019年10月在我院住院治療的且主要診斷為2型糖尿病的患者。②符合診斷標準。③住院期間有完成空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、血脂4項：總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、彩超(頸動脈硬化或斑塊)等檢查。④年齡18～75周歲。

1.4 排除標準①近3個月出現過糖尿病急性并發癥者；②合并有腫瘤、重大手術、創傷、肝腎功能不全及藥品濫用者；③妊娠、哺乳期女性；④資料不齊全者。

1.5 方法

1.5.1 臨床資料及實驗室指標收集患者性別、年齡、身高、體質量、糖尿病病程等資料，記錄合并高血壓、冠心病、腦梗死等情況。①FPG；②HbA1c；③TC、TG、HDL-C、LDL-C；④頸動脈硬化或斑塊(彩超)；⑤動脈粥樣硬化指數(atherosclerosis index,AI)，計算公式為AI=nonHDL-C/HDL-C；⑥血漿致動脈粥樣硬化指數(atherogenic index of plasma,AIP),AIP=LgTG/HDL-C；⑦胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)，HOMA-IR=[FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)]/22.5。

1.5.2 資料整理及分析按照是否肥胖把2型糖尿病患者劃分成肥胖組及非肥胖組，對中醫證型分布進行比較；分析一般資料及客觀指標的不同。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較共收集231例2型糖尿病患者，其中糖尿病急性并發癥5例，重大感染3例，妊娠2例，合病腫瘤疾病4例，肝腎功能異常者17例，排除后，本次共納入研究200例。按照分組標準，肥胖組99例，男性58例，女性41例；平均年齡(58.16±1.16)歲。非肥胖組101例，男性48例，女性53例；平均年齡(59.42±0.89)歲。2組年齡、性別構成、身高、糖尿病病程等比較，均無統計學差異(P>0.05)；肥胖組體質量及BMI均大于非肥胖組(P<0.05)。

2.2 2組患者實驗室指標比較

2.2.1 2組患者FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c比較2組FPG、FINS、HbA1c差異均無統計學意義(P>0.05)。2組HOMA-IR差異有統計學意義(P<0.05)，且肥胖組HOMA-IR秩均值大于非肥胖組。見表1。

表1 2組患者FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c比較

2.2.2 2組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C及AI、AIP比較2組TC、AI無統計學差異(P>0.05)；2組TG、HDL-C、AIP、LDL-C有統計學差異(P<0.05)，肥胖組TG、AIP水平明顯大于非肥胖組，而肥胖組HDL-C、LDL-C水平明顯小于非肥胖組。見表2、表3。

表2 2組患者TC、TG、HDL-C及AI、AIP比較

表3 2組患者LDL-C比較 (例，

2.3 2組患者伴隨其他疾病情況比較2組頸動脈硬化或斑塊、高血壓、冠心病和腦梗死發病率無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者伴隨其他疾病情況比較 (例，%)

2.4 證型分布本次采集到的證型有氣陰兩虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀、痰濁阻遏、肝胃郁熱共5個證型，肥胖組證型分布百分比由高到低依次為：肝胃郁熱、痰濁阻遏、氣陰兩虛、氣滯血瘀、脾腎陽虛；非肥胖組證型分布百分比由高到低依次為：氣陰兩虛、肝胃郁熱、痰濁阻遏、氣滯血瘀、脾腎陽虛；經卡方檢驗，2組證型分布存在統計學差異(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者證型分布特點及百分比比較 (例，%)

3 討論

2型糖尿病是以胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和胰島素漸進性分泌不足為病理生理基礎的慢性進展性疾病。穩態模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)是由Matthews等提出的一種非侵入性、簡單可靠的IR評估方法。尉耘翠等[6]研究中指出:HOMA-IR對超重及肥胖人群的IR評估具有更高的準確性和適合性，所以我們選取HOMA-IR作為IR的評價指標。我們研究發現肥胖組的HOMA-IR明顯高于非肥胖組，提示2型糖尿病肥胖患者胰島素的抵抗程度更加顯著。先前已有研究證實2型糖尿病中心性肥胖患者胰島素抵抗更加顯著[7]。IR的主要原因是脂肪異常散布和聚集。肥胖引起IR的機制主要與大量游離脂肪酸(free fatty acid,FFA)刺激脂肪組織分泌炎癥因子(INF-a、巨噬細胞趨化蛋白等)過量及脂聯素減少相關。脂肪組織分泌的異常將再次影響脂肪的儲存、分布及因子釋放，并可使機體大部分代謝器官長期處于輕度炎癥狀態，形成惡性循環，最終形成以IR為主要特點的糖、脂代謝紊亂狀態，臨床出現糖尿病、肥胖、高脂血癥等單獨或綜合發病。目前中醫對于IR的認識缺乏統一性，從“痰、瘀、濁、毒”等病理產物角度出發認識IR并指導臨床辨治，尚不失為一種嘗試。

AIP是由Dobiasova等[8]提出的血漿致動脈粥樣硬化指數，是反映LDL-C直徑大小的間接指標[9，10]。因2型糖尿病患者的血脂分布以小而密的LDL-C占優勢，故其更適合作為糖尿病患者預測心腦血管風險的風向標。經統計，肥胖組頸動脈硬化或斑塊發生率為43.4%，而非肥胖組為41.6%，組間差異無統計學意義，提示2型糖尿病患者無論是否合并肥胖，其都存在較高的頸動脈硬化或斑塊形成發生率。本研究中肥胖組的TG、AIP較非肥胖組明顯升高，HDL-C、LDL-C較非肥胖組明顯降低,2組高血壓、冠心病、腦梗死的發病率雖無統計學差異，但2組發病比例仍以肥胖組較高，提示2型糖尿病肥胖患者的心腦血管風險高于非肥胖2型糖尿病者。血脂異常在糖尿病患者身上表現為量和質兩方面。量方面：高TG和低HDL-C是糖尿病患者血脂的特征性表現，脂蛋白酯酶(lipoprotein lipase,LPL)是水解TG的關鍵酶，其活性除受基因表達影響外，還與胰島素水平呈正相關。肥胖者常伴有高油高脂的飲食特點，從食物中獲得的TG超標，以體內脂肪組織含量增加為主要特征,IR更加顯著,胰島素作用減弱使LPL的生物活性降低，水解TG的速度下降表現為高TG，由此HDL-C的生成亦相應減少,同時體內的高胰島素濃度，激活交感神經系統，使血管緊張、動脈僵硬程度增加，使心腦血管事件的發生率上升[11]。Dansinger等[12]研究顯示，隨著體質量的上升，HDL-C水平成下降趨勢，證實肥胖與HDL-C水平呈負相關。洪玉等[13]研究提出，肥胖者血漿HDL-C 水平較低，心腦血管疾病的患病率高于非肥胖者。目前，肥胖導致 HDL-C 水平下降的原因尚不明確，未來通過提高 HDL-C 水平或可成為心血管疾病發病的干預措施。質方面：糖尿病患者中LDL呈現致動脈粥樣硬化性的改變，一方面糖尿病患者膽固醇酯轉移蛋白(Cholesteryl ester transfer protein,CETP)活性升高，易生成較多的小而密的易進入單核細胞的LDL顆粒，且易被氧化；一方面LDL中的載脂蛋白出現非酶糖化，其不僅可加強單核細胞中膽固醇酯合成，而且能損傷內皮細胞功能，同時糖化LDL易被氧化，從而被巨噬細胞攝取形成泡沫細胞，故而使其具有更強的致動脈粥樣硬化特點。由此，從血脂質的改變角度可更好解釋本研究結果。更高心血管風險的肥胖組LDL-C含量卻明顯低于非肥胖組,同時也從側面反映出對肥胖患者的血脂管理重視度及干預效果較非肥胖患者理想。另有研究發現2型糖尿病患者HDL存在形態和功能的改變[14-16]，改善HDL功能，保持HDL形態可能是未來糖尿病的研究方向之一。由此提示，在未來研究中不應只注重中醫藥治療對血脂量的影響，在宏觀辨證的基礎上，需進一步深入探討中醫藥在微觀方面對血脂質(形態和結構)的作用。

中醫糖尿病稱為糖絡病，分為脾癉(肥胖型)和消癉(消瘦型)兩大類型。脾癉包括大部分2型糖尿病，以過食肥甘、少動為主要發病因素，以內熱中滿為核心病機。通過比較，發現肥胖組以肝胃郁熱型所占百分比最高(31.3%)，其次為痰濁阻遏型(26.3%)。此與仝小林團隊研究成果相符，即：2型糖尿病肥胖患者的主要證型為肝胃郁熱。《素問·奇病論》說：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”[17]又有《臨證指南醫案·三消》說：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”[18]可見過食肥膩厚味、辛香燥辣，使脾胃運化失司，痰濕內生，久則積熱內生，氤氳中焦，氣機受阻，肝氣郁結，久郁化火，以生內熱。非肥胖2型糖尿病證型以虛證為主，氣陰兩虛型所占比例最高(41.6%)，非肥胖2型糖尿病患者體質多為氣虛或陰虛，以虛證為本，而肥胖患者平時體質以痰濕為主，故肥胖組以實證居多，隨著病情進展及病程演化可出現虛證證候。因此，在臨床中應充分考慮患者是否肥胖對中醫體質及辨證分型的影響，以提高臨床療效。

不足之處：本研究為回顧性分析，未能進行腰圍、臀圍等測量，單憑BMI不能準確反映肥胖患者的脂肪分布情況；未考慮患者入院前診療方案的差異給比較結果帶來的影響。