針刺聯合椎旁神經阻滯治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

尚枝連 郭 偉

腰椎間盤突出癥多發于30～60歲中年人群，是由于椎間盤的外圍纖維環破裂導致內部髓核脫出刺激壓迫脊神經根，出現腰痛、腰困以及相應神經支配皮膚區域麻木等癥狀[1，2]，嚴重影響患者的生活質量。治療包括手術治療及保守治療，患者未達到手術指征時可嘗試保守治療，主要以中醫藥療法為主，譬如中藥熱敷、針刺、艾灸、按摩等，其中針刺療法在臨床有顯著療效而被大眾所接受。針刺時主要選取腰夾脊、腰突、 環跳、承山、昆侖、阿是穴等。此外，為提高療效并縮短療程,臨床上常聯合多種療法治療。有研究顯示中醫藥治療聯合其他療法治療腰椎間盤突出癥時能起到協同作用,在緩解患者疼痛和恢復運動功能方面效果較理想[3]。筆者分別應用針刺聯合椎旁神經阻滯與單純椎旁神經阻滯治療腰椎間盤突出癥患者共80例，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2018年8月—2019年7月收治的80例腰椎間盤突出癥患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。其中觀察組中男21例、女19例；平均年齡(48.9±11.2)歲；平均病程(3.9±1.3)年。對照組中男20例，女20例；平均年齡(49.1±13.6)歲；平均病程(3.7±1.1)年。經檢驗2組患者在性別、年齡、病程方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》[4]制定的診斷標準：①大多數患者腰部活動受限，有慢性腰痛史，常伴下肢放射痛,腹壓增加時疼痛加劇；②病變椎體間有壓痛、叩擊痛；③下肢受壓迫神經支配皮膚區域感覺減退,或可出現肌肉萎縮；④查體可見直腿抬高、加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱，拇背伸力減弱；⑤影像學檢查可確診。

1.3 納入標準①經診斷為腰椎間盤突出癥；②年齡在25～65周歲；③與本人及家屬溝通同意本研究且已簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并嚴重心腦血管疾病,或肝腎等功能不全者；②同時接受其他藥物試驗者；③有明顯手術指征者；④對針具有恐懼者或依從性差，無法進行治療者。

1.5 治療方法對照組予腰椎旁神經阻滯治療，患者取俯臥位,結合影像學檢查、查體及癥狀確定病椎相應棘突,進行常規消毒鋪巾，于定位棘突最高點旁開2.0 cm,應用7號穿刺針垂直穿刺,進針感覺針尖觸及同側椎板外側緣,立即將針體深度標記移至距皮膚1.5 cm處并退針至皮下,調整穿刺方向稍向外沿椎板外側進針,針尖刺透過橫突間韌帶進入椎旁間隙,回抽無血液及腦脊液且注氣無阻力后,注入混合液(復方倍他米松注射液5 mg+2%利多卡因4 ml+生理鹽水6 ml)。治療時注意是否發生不良反應。 觀察組予椎旁神經阻滯聯合針刺治療，椎旁神經阻滯操作流程與對照組相同，針刺取阿是穴、腰陽關、陽陵泉、腎俞、委中、承山、環跳，皮膚常規消毒后選取0.30 mm×50 mm一次性針灸針,直刺20～25 mm,行平補平瀉捻轉,得氣后留針25 min。每日1次,持續1周。

1.6 觀察指標觀察并記錄2組患者治療2周后腰痛評分(JOA)[5]，滿分29分，得分越低表示癥狀越嚴重。參考改良MacNab法[6]評估臨床療效，根據癥狀緩解情況、疼痛程度、運動功能狀態將療效分為顯效、有效、無效，總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統計學方法所得數據使用SPSS 20.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比治療后觀察組總有效率為95.0%，高于對照組的80.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效對比 (例，%)

2.2 2組患者治療前后JOA評分對比治療前2組患者評分無顯著差異(P>0.05)；治療后2周觀察組JOA評分顯著高于對照組(P<0.05)，表明觀察組患者癥狀改善更明顯。見表2。

表2 2組患者JOA評分對比 (例，

3 討論

椎旁神經阻滯作為一項基礎的麻醉技術，其作用機制是將糖皮質激素等藥物注射入病變椎體椎間孔附近，其中低濃度利多卡因注射液不但具有鎮痛作用，還能阻斷神經細胞膜的鈉離子通道從而降低痛覺神經的興奮性與傳導能力；復方倍他米松則具有較強消炎鎮痛作用，其含有的短效倍他米松磷酸酯鈉可快速發揮作用,長效的二丙酸倍他米松則緩慢釋放且持續維持作用。2種藥物協同作用可消除水腫、緩解腰腿疼痛[7]。

中醫學將腰椎間盤突出癥歸類于“腰痛”“痹證”的范疇，《黃帝內經》中提到其發病機理是六淫之邪尤其是風、寒、濕侵犯腰部陽經，導致氣血瘀阻發生腰痛。鑒于此，本次研究針刺時取陽陵泉、腎俞、腰陽關、委中、承山、阿是穴。關于阿是穴，《黃帝內經》有過類似的記載：“皮肉筋脈各有所處,病各有所宜,各不同形,各以任其所宜。”因此，定位阿是穴尤為重要，結合現代運動醫學的觀點，定位阿是穴的關鍵是找到人體體表的條索、筋結樣病變。在針刺前術者通過按壓彈撥的手法在患者體表尋找阿是穴，進行針刺后再次按壓彈撥該處，患者即會感覺酸困、疼痛沉脹減輕，且術者所觸及的條索、筋結樣改變較前變小變細，經過數次治療后術者所能觸及的條索樣病變位置可發生改變，因此，治療時必須一邊尋找一邊詢問患者的主觀感受。以病理學的角度解釋所謂的條索、筋結的病理基礎是正常肌肉纖維在受到超負荷的外力作用下,肌肉纖維拉長斷裂從而損傷,當其自身修復損傷的肌肉纖維時其無法完全再次連接,只能互相粘連成為網狀結構,原先致密有序的肌肉束變得短縮緊繃，而正常血管、神經受畸形愈合的肌肉組織壓迫產生疼痛感。故針刺阿是穴即是刺入條索、筋結，促使粘連的肌肉纖維盡量恢復原先平行排列的狀態，解除對神經血管的壓迫。

腰陽關穴位于第4腰椎棘突，同時第4腰椎也是腰椎間盤突出癥的常發部位。“陽關者,陽者氣也,關為機關,陽氣下通經絡、上通命門,關乎全身之陽強壯力之出入”，由此可知針刺陽關穴可振奮陽氣、使閉阻之血氣恢復暢行，以達到止痛、強健筋骨的功效[9]。且腰陽關穴的水平位置正對椎管內為馬尾神經，操作時相對安全。陽陵泉乃足少陽膽經合穴，亦是八會穴之一筋會，《難經》記載:“筋會,陽陵泉。”“筋病治此。”《靈樞》曰:“筋急,陽陵泉主之。”因此，各種筋肉軟組織病變無論緩急均可針刺陽陵泉。此外陽陵泉毗鄰督脈、膀胱經，有調暢兩經氣血運行之效，有助于改善腰背局部微循環[9]。《針灸甲乙經》中描述承山穴曰：“腰背痛,腳踹酸重,戰栗不能久立,踹如裂”。承山穴有主治腰腿痙攣、疼痛不適的特殊功效,故針刺承山穴可改善腰腿部疼痛麻木的癥狀。腎俞、大腸俞、委中三穴共用不僅有活血化瘀、通經止痛的功用，又有溫補腎陽、固本養精的效用，故此3個穴位在臨床上治療腰椎間盤突出癥時應用較多。其中腎俞為腎之背俞穴，乃腎之精氣在腰背部停留輸注之所，針刺腎俞可調腎氣、強腰膝，亦可濡養督脈、臟腑經絡；大腸俞為大腸之背俞穴，與腎俞同為足太陽經背俞穴，故針刺大腸俞可激發臟腑之氣,以達到通陽化滯、疏通經絡、調暢氣血之效[10]；委中即郗中，又名血郄，乃足太陽膀胱經之合穴、下合穴。古有“腰背委中求”“腰曲不得伸，刺委中穴出血立愈”“經脈所過，主治所及”的說法，從西醫解剖學的觀點看，脛神經、腘神經、腘靜脈的走行分布毗鄰委中穴，脛神經為坐骨神經的分支，由腰骶神經發出，分支出腓腸內側皮神經，委中穴毗鄰的這些解剖位置，故刺激委中穴能起到一定的治療作用[11]。此外，有研究表明針刺委中穴可提高疼痛閾值，所以針對腰椎間盤突出癥引起的下肢放射痛等癥狀效果明顯[12]。

在一項動物研究中發現當大鼠產生炎癥疼痛時，其位于下丘腦的G蛋白開啟高表達模式,從而促使腦內分泌釋放與致痛有關的神經遞質。而使用針刺刺激特定的穴位會產生信息傳輸到疼痛中樞,經過中樞神經的重組后反饋到痛覺感受器,從而干預疼痛活動起到止痛效用[13]。

另外，現代科學研究發現針刺能通過改善神經超微結構、血流變學指標，同時調節機體自身免疫、電生理、神經炎癥介質來達到治療腰椎間盤突出癥的效果[14,15]。

本研究中觀察組應用針刺聯合椎旁神經阻滯療法，對照組單用椎旁神經阻滯麻醉治療，結果顯示觀察組JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組治療總有效率也明顯高于對照組(P<0.05)。提示針刺聯合椎旁神經阻滯治療腰椎間盤突出癥能起到協同作用，提高臨床療效，有效緩解腰椎間盤突出癥患者的癥狀。然而本次研究樣本量小，且缺乏長期隨訪結果，仍需進一步深入研究。