三維陰道超聲對子宮內膜-肌層結合帶的觀察在不孕不育及婦科疾病診斷中的應用價值

楊潔

隨著影像技術的不斷發(fā)展,近年來應用越來越廣泛,婦科疾病的影像學檢查手段越來越多,宮腔三維陰道超聲檢查特別是陰道超聲檢查因為其在婦科疾病診斷中的敏感性、特異性較高,方便、快捷、無創(chuàng)、無射線以及價格便宜等優(yōu)點,目前仍然是婦科疾病診斷中一線的影像學檢查方法［1-3］。本研究的目的在借鑒磁共振檢查對JZ的觀察概念引入到陰道超聲檢查,特別是三維陰道超聲檢查中,旨在研究引入這項觀察能否提高陰道超聲檢查在不孕癥診斷中的準確性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月本院生殖中心擬行體外受精臨床懷疑或是常規(guī)經陰道超聲檢查懷疑子宮內膜息肉的患者152例,年齡21～43歲,平均年齡33.2歲。

1.2 方法 應用美國GE Voluson E8超聲診斷儀,配備腔內探頭以及實時四維探頭RIC5-9-D,頻率：5.0～6.5 MHz,患者取仰臥截石位,常規(guī)檢查全面掃查盆腔,觀察子宮形態(tài)、內膜厚度、肌層回聲以及雙側附件區(qū)情況,最后行宮腔三維成像,觀察子宮內膜結合帶厚度以及病灶與宮腔關系,將診斷結果與不孕不育進行分析,常規(guī)檢查腔內超聲由2名固定的具有5年以上工作經驗,訓練有素的超聲醫(yī)生,在固定兩臺GE Voluson E8超聲儀器上進行陰道超聲檢查。①對懷疑子宮內膜息肉的患者先進行普通陰道超聲,再進行普通陰道超聲加上三維陰道超聲觀察JZ是否規(guī)則、是否中斷、是否已經侵犯到該結構層等。②對臨床癥狀懷疑或常規(guī)經陰道超聲檢查懷疑子宮腺肌病的患者先行普通陰道超聲檢查,歸納該患者二維以及彩色多普勒超聲下的特點,并對該類患者和本院擬行體外受精和胚胎移植的不孕癥患者行三維陰道超聲檢查。用三維陰道超聲進行容積成像,獲取A、B、C平面,在C平面進行JZ的觀察和測量,見圖1。

圖1 箭頭所示子宮內膜-肌層結合帶,標尺所示測量方法

1.3 診斷標準 在子宮肌層中發(fā)現子宮內膜腺體和間質細胞,子宮內膜至少浸潤肌層2.5 mm,或者使用低倍鏡觀察組織切片時只能看到一半的結合帶。事實上,在子宮腺肌病發(fā)生之前,結合帶已經表現為彌漫性的增厚。提出這一理論是基于即使內膜僅有很小的部分滲透進肌層,甚至是在沒有滲透進肌層的情況下,結合帶的廣泛增厚也已經存在。雖然內膜嵌入肌層往往是局部的、不協(xié)調的,但是肌層的增生改變通常發(fā)生在整個結合帶,即表現為磁共振成像(MRI)下結合帶的彌漫性的增厚。但只有當結合帶的厚度＞12 mm 時,子宮內膜異位到結合帶以下2.5 mm 或者更深的位置,才對子宮腺肌病的診斷有陽性預測作用［4,5］。此外,子宮腺肌病表現的月經量多、經期延長以及繼發(fā)加重的痛經,可能是由于增厚的結合帶在月經期宮底-宮頸方向的蠕動消失引起的。

1.4 觀察指標 比較152例體外受精后不同妊娠結果患者交界區(qū)AJZ、MJZ厚度。比較不同AJZ閥值7 mm(AJZ＜7 mm/AJZ≥7 mm)、MJZ閥值10 mm(MJZ＜10 mm/MJZ≥10 mm)、AJZ≥7 mm和MJZ≥10 mm及所有其他AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結果。統(tǒng)計152例不孕癥的亞型分布(子宮內膜異位癥、男性不育癥、輸卵管、排卵障礙、原因不明等)及不同不孕癥的亞型患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AJZ的閾值7 mm的ROC曲線 ROC曲線下的面積0.664,標準誤差0.044,95%CI=(0.583,0.739)。敏感性為40.0%,95%CI=(29.3,53.2)；特異性為86.6%,95%CI=(78.5,93.9)。特異性達到100.0%的AJZ閾值為11.83 mm。

2.2 MJZ的閾值10 mm的ROC曲線 ROC曲線下的面積0.676,標準誤差0.046,95%CI=(0.595,0.750)。敏感性為35.7%,95%CI=(24.2,47.5)；特異性為95.1%,95%CI=(87.8,98.6)。特異性達到100.0%的MJZ閾值為13.00 mm。

2.3 不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結果比較82例懷孕患者AJZ、MJZ小于未孕患者,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結果比較,見表2,表3,表4。152例患者胚胎移植255次,平均胚胎移植1.68次,總懷孕率為53.9%(82/152)。接合區(qū)厚度增加與夫精人工授精失敗相關：AJZ≥7 mm和MJZ≥10 mm的患者植入失敗率95.8%高于而其他AJZ、MJZ閥值組合患者的36.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。152例不孕癥的亞型分布：子宮內膜異位癥54例(35.5%)、男性不育癥36例(23.7%)、輸卵管23例(15.1%)、排卵障礙11例(7.2%)、原因不明28例(18.4%)。不同亞型不孕癥患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結果比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。典型宮腔三維陰道超聲圖,見圖2,圖3,圖4。

表1 152例體外受精后不同妊娠結果患者交界區(qū)AJZ、MJZ厚度比較(,mm)

表1 152例體外受精后不同妊娠結果患者交界區(qū)AJZ、MJZ厚度比較(,mm)

注：與未孕比較,aP＜0.05

表2 152例患者采用AJZ閥值7 mm檢查的妊娠結果比較［n(%)］

表3 152例患者采用MJZ閥值10 mm檢查的妊娠結果比較［n(%)］

表4 152例患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結果比較［n(%)］

表5 不同亞型不孕癥患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結果比較［n(%)］

圖2 宮腔粘連

圖3 子宮肌瘤

圖4 子宮內膜息肉

3 討論

隨著二胎政策的放開,有大量高齡不孕經產婦女有再次生育需求。不孕癥以及輔助生殖技術的研究成為了近幾年研究的熱點。目前大部分研究都集中在子宮內膜方面,但對與內膜聯(lián)系及其緊密的結合帶的研究甚少。有研究發(fā)現［4,5］,體外受精胚胎移植失敗與子宮結合帶增厚有關,結合帶的增厚是胚胎種植最具負面的獨立預測因素,并建議移植前先進行超聲檢查評估子宮結合帶的厚度檢出失敗率極高的患者,讓其移植前先進行相應治療,從而提高移植的成功率,減輕患者因反復移植失敗造成的經濟及精神損失。

子宮腺肌癥和子宮內膜異位癥的特征在于子宮內膜增生,組織的異位生長,可能是因果關系［6-8］。通過宮腔三維超聲可以很容易地看到JZ。內部子宮肌層或JZ的異常擴大(彌漫性或局灶性)是與子宮腺肌病相關的宮腔三維特征之一,不協(xié)調的內部肌細胞增殖的結果,稱為JZ增生［9］。JZ增生和伴隨的破壞可以引起子宮內膜黏膜穿透子宮內膜腺體進入子宮肌層［10-13］。

子宮內膜異位癥的明確診斷。深度浸潤的子宮內膜異位癥被定義為子宮內膜異位癥侵入下層組織超過5 mm。超聲檢查中,內部子宮肌層被描述為圍繞子宮內膜的常規(guī)低回聲帶或“暈圈”［14-17］。雖然該區(qū)域與子宮內膜和子宮外膜不同,但是子宮區(qū)域解剖的描繪在超聲檢查中不如在MRI上清晰。然而,超聲具有非常清楚地可視化基底子宮內膜層的能力,其形成內子宮肌層和子宮內膜之間的實際界面。在二維超聲波中,JZ在縱向截面中看到,這使得能夠檢查其前部和后部方面。在這種觀點中,JZ被視為由兩個獨特的結構組成：基底子宮內膜和子宮內膜。在正常子宮中,基底子宮內膜被視為連續(xù)不間斷的高回聲線,實際上它代表子宮內膜-子宮肌層界面。

內部和外部子宮肌層超聲表現的差異部分取決于當時存在的卵巢性類固醇激素水平［18,19］。在青春期前,當卵巢性類固醇的水平較低時,內部和外部子宮肌層在超聲和MRI上都不明顯。三維陰道超聲是一種相對較新的診斷模式,其允許通過收集一系列連續(xù)的超聲圖像并將它們轉換成超聲體積來詳細評估骨盆器官。該信息被數字地存儲為數據集,該數據集以允許從任何選擇的角度和任意平面中觀察器官的方式重建［20］。在婦產科領域,三維超聲對子宮異常的診斷影響最大。在評估子宮腔和子宮底外部輪廓的同時獲得冠狀子宮平面的能力已經顯著改善了先天性子宮異常的超聲診斷［21］。這些異常的三維超聲診斷比二維超聲診斷準確得多。與之前的宮腔鏡檢查和腹腔鏡檢查金標準相比,它具有更高的可重復性和更低的侵入性。因此,三維陰道超聲已被越來越多地接受為診斷先天性子宮異常的最佳方法。

在冠狀平面中的子宮解剖結構的三維超聲重建提供了JZ的新的和無與倫比的視圖。通過獲得子宮腔的全景,可以評估JZ的橫向和基底方面,這在標準二維超聲成像中是不可能清楚看到的。能夠在單一視圖中查看JZ的整個側邊界的能力極大地增加了識別微小變化的能力,這些變化對于診斷微小異常(如腔狹窄和早期子宮腺肌病)是必不可少的。三維超聲的另一個優(yōu)點是低回聲內部子宮肌層更清晰可見。

在某些情況下,子宮的內部邊界被看作具有“不規(guī)則和毛茸茸”的外觀。這些特征中的大多數,包括子宮的T形構造以及粘連和不規(guī)則和粗糙的外觀,在二維超聲上都不可見,并且即使在宮腔鏡檢查中也很難評估。通過使用三維超聲來創(chuàng)建子宮的重建冠狀面,可以清楚地記錄子宮的T形構造。此外,三維超聲能夠診斷子宮腔的突出和狹窄,這可視為JZ的不規(guī)則性［22,23］。

二維B模式超聲的一個難點是JZ只能在一個平面上進行評估。Ahmed等［24］進行研究評估了在子宮三維冠狀面上存在朦朧或不明確和不規(guī)則JZ的診斷準確性,報告在診斷子宮腺肌病中這一發(fā)現的陽性預測值為95.2%,準確度為80%。

子宮內膜組織向子宮肌層的遷移,說明子宮腺肌病發(fā)展的早期階段,還表明子宮腺肌病更可能是由穿過JZ和進入子宮肌層的子宮內膜組織的“侵襲”引起的,而不是子宮內膜組織在子宮內膜中發(fā)生的。Verma等［25］報道了一種新的特征——在宮腔水造影對比子宮超聲檢查中觀察到的子宮腺肌病,證實了子宮腺肌病作為一種“侵入性”疾病的理論,夠將JZ的破壞視為存在“從子宮腔延伸到子宮肌層中的不明確的液體滲透區(qū)域”,流體軌道代表了基底子宮內膜穿過JZ直接侵入子宮肌層。

子宮內膜息肉是子宮內膜組織的局灶性上皮過度生長,通常是無癥狀、很常見,一般女性患病率約為8%,可能導致子宮異常出血,并且與低生育力有關。在超聲檢查中,子宮內膜息肉被視為宮內,高回聲病變,破壞中線子宮內膜回聲。它們不會破壞或破壞JZ,因為它們是子宮內膜結構;然而在大多數情況下,在經陰道超聲時可見的喂食血管可以通過多普勒檢查看到穿過JZ［26］。

子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤。根據FIGO分類系統(tǒng)［27,28］,任何Ⅰb階段或更高階段的子宮內膜癌將涉及JZ的破壞,該階段被定義為侵入小于子宮肌層厚度的一半的子宮內膜癌。在發(fā)生肌層浸潤的地方,可以看到JZ定義的喪失。對于子宮肌層浸潤深度的準確術前知識在臨床上是有用的,因為它們都可以看到預后并確定所需手術的程度。對比MRI目前是最可靠的方法,據報道靈敏度為80%～91%［29-31］。然而,MRI價格昂貴,可用性有限,對一些患者來說不合適。相關研究報告,經陰道二維超聲預測子宮肌層浸潤的準確度為73%。二維超聲的局限性包括難以可視化所有正交平面,以及操作者對成像質量的依賴程度。這些限制與三維超聲相關性較低,并且相關研究認為這種方式可能會改善子宮內膜癌的超聲診斷［32］。對二維超聲仔細檢查JZ可能特別有助于檢測早期侵入性子宮內膜癌。早期Ⅰb期癌癥,其特征在于JZ的異常外觀。多普勒檢查有助于顯示穿透JZ的多個血管,而不是單個支架血管,這是典型的良性息肉。子宮肌層內囊腫的存在是子宮腺肌病的超聲診斷標準之一。

目前,MRI顯示的JZ厚度增加已被視為子宮腺肌病的指征,但它仍然是一個難以診斷,需要統(tǒng)一的術語和共識分類［33］。動物實驗和人體研究傾向于證明子宮腺肌病可以；當MRI測量MJZ≥12 mm時,強烈懷疑是子宮腺肌病。在某些MJZ值＜12 mm的情況下,可能會診斷為子宮腺肌癥。如果存在其他MRI征象,如高信號點或不規(guī)則有界JZ,則可以做出。2000年Kunz等［34］評估了子宮內膜異位癥相關子宮腺肌病的生育能力,并建議確定子宮腺肌病診斷的閾值10 mm。目前,還未明確解釋增調JZ在降低植入率方面的標準,可能是在激素影響下的異位子宮內膜腺體引發(fā)由細胞因子和(或)前列腺素和(或)其他成分介導的“炎癥”反應,該反應將決定平滑肌增殖,進而會改變子宮收縮,JZ增厚只會是可見的“冰山頂”,有成像模式證明這一點,但植入失敗的真正原因仍然是難以捉摸的。

綜上所述,三維陰道超聲診斷子宮異常的效果顯著,大多數先天性子宮異常在子宮解剖結構的三維重建冠狀面中能夠得出確鑿且可靠的診斷,子宮腔的全景也改善了JZ的可視化,能顯著改善早期子宮腺肌病的診斷,并可能有助于引入治療措施來阻止早期子宮腺肌病。