何以為家：養老機構中失能老人的社會隔離研究*
——基于C市養老機構的調研

李 丹 白 鴿

一、問題的提出

人口老齡化、高齡化是我國未來人口結構的常態。隨著老齡人口數量的持續增長，我國失能老人的數量也快速增加。據測算，2015年，我國60歲及以上失能人口約為1563萬人；2054年，我國失能老人總量將達到峰值，約4300萬人。失能老人占總人口的比重將從現階段的1.15%上升到2054年的3.1%。①在少子化和老齡化不斷加劇的背景下，面對家庭小型化、地域分割、社區照護資源匱乏等現實困境，家庭在失能老人照護中承擔著巨大的身心壓力。②養老機構日益成為失能老人的剛性需求。

我國養老機構以提供日常生活照護服務為主，較少關注失能老人的社會性需求。實際上，任何個體都期望在社會網絡的互動和參與中獲取所需的資源、信任和情感支持。③對于面臨社會網絡縮減和社會隔離風險增加的失能老人來說，良好的社會網絡對保障其身心的健康發展尤為重要。家人和朋友的支持與陪伴能夠減少喪偶、遷移和功能衰退對失能老人的傷害并降低其孤獨感。然而，與生活在原居住地的老人相比，養老機構中失能老人的社會網絡縮減更快，他們更易感到孤單和失落，社會隔離現象更為普遍。社會隔離會給失能老人的身體、心理和精神帶來負面影響，使失能老人出現更嚴重的認知障礙及更高的發病率、死亡率。④

在失能老人照護日益社會化的現實背景下，探討養老機構中失能老人社會隔離問題的現狀、產生機制及其對失能老人身心健康的影響，無疑具有重要的現實意義與理論價值。本文基于社會隔離的理論視角，通過實地調研，分析養老機構中失能老人的社會隔離問題，以糾正對失能老人的片面認知，深化對健康老齡化的理性認識，為彌補養老機構的服務短板及實現“老有頤養，老有尊嚴”的目標提供政策參考。

二、相關文獻綜述

社會隔離(Social Isolation)概念最早是由Berkman引入老年群體公共健康研究領域的，他將其定義為“老年人社會網絡規模的縮小”⑤。Gieschen從老年人主觀感受角度對社會隔離進行了重新定義，認為社會隔離是一種“個體期望社會互動但無法獲得的心理狀態”⑥。隨后，Howat將社會隔離的主客觀含義進行了整合，Nicholson對此進行了補充。Nicholson指出社會隔離是指因缺乏令人滿意的社會關系而導致的社會網絡縮減、社會參與缺失和社會歸屬感匱乏的現象。⑦Cornwell和Waite將社會隔離劃分為客觀的社會脫節(Social Disconnectedness)和主觀的感知隔離(Perceived Isolation)。社會脫節表現為社會網絡縮減、社會互動匱乏和社會參與缺失；感知隔離表現為孤獨感增加和社會支持感弱化。⑧這一定義及分類被廣泛應用于當前的老年學研究領域，也是本文研究的理論基礎。目前，關于機構養老社會隔離的研究成果以國外文獻為主，重點關注養老機構中失能老人分別與家庭朋友、內部入住者及護理人員之間產生的內外部社會隔離的影響因素及其危害。

1.養老機構外部社會隔離

部分研究從失能老人依賴性視角，將失能老人視為家庭和朋友網絡中的單向資源接受者，分析失能老人與養老機構外部社會隔離的影響因素。在進入養老機構之前，由于生理、心理和社會等資源的有限，失能老人通常會縮減社會網絡規模，僅與家人和少數朋友維持親密的社會網絡關系。⑨當搬離原住地至養老機構后，大多數失能老人的朋友會因距離阻礙減少往來互動，但其家人仍會提供周期性拜訪、生活照料、監督管理等非正式照護，從而幫助失能老人功能康復，為其提供情感支持，維持家庭關系，緩解內心愧疚。⑩然而，由于非正式照護所產生的時間消耗和心理壓力，家人提供非正式照護的頻率會隨著入住時間的增加而下降，失能老人和家人的互動、聯系和情感會逐漸弱化，從而導致失能老人陷入家庭隔離的風險之中。

2.養老機構內部社會隔離

有研究認為，與養老機構外部的家庭朋友網絡相比，失能老人與朝夕相處的其他入住者、護理人員之間的社會關系對其適應新環境和保持身心健康的影響更大，相同的年齡階段和居住空間并未使大多數失能老人之間形成親密的友誼關系，一些失能老人之間甚至會發生冷戰、敵對等行為。養老機構這一環境并不適宜失能老人之間形成友誼關系。由于在價值觀、行為方式、個人經歷等方面存在差異性，失能老人很難在與原有家庭朋友網絡隔離的背景下建立起親密的社會網絡。同時，老年人失能程度的差異性也是影響社會網絡形成的重要因素。身體疾病和行動不便會阻礙失能老人之間的社會互動；而養老機構中失能程度相同的老年人會形成團體，以排斥、孤立和遠離比自己失能程度高的人。還有部分學者認為，失能老人的時間有限意識會阻礙他們在養老機構中重新建立以長期性互動互惠為基礎的親密社會網絡，以避免新朋友的健康惡化、搬離或去世對自己造成的負面情緒壓力。

由于失能老人的生理功能日益衰退，護理人員在幫助失能老人維持和重構社會網絡的過程中具有重要的支持作用。然而，養老機構對高效率、程序化和監督管理的追求使護理人員承擔著巨大的工作壓力，他們往往通過家長式的管理方式來完成對失能老人的生活照護，忽視了失能老人對情感支持和陪伴的需求。Lee和Woo等學者發現，大部分中國失能老人為避免與護理人員發生沖突，都會遵守養老機構的日常規則而不是主動尋求社會支持。而當護理人員更關注失能老人的社會性需求并積極進行互動時，失能老人會與護理人員建立良好的社會關系并獲得更多的社會支持。

綜上所述，現有文獻主要以國外的養老機構及失能老人為分析對象，少數學者對中國的遷移老年人和農村留守老年人的社會隔離問題進行關注，而針對中國養老機構中失能老人的社會隔離及其產生機制的研究較少。本文主要關注的問題是：我國養老機構是否也存在失能老人社會隔離問題？其影響因素是什么？對老年人產生了什么影響？基于社會隔離理論視角，本文將重點分析我國養老機構的空間隔離對失能老人發揮社會角色、社會功能和重構社會網絡的影響，并系統探討養老機構中失能老人社會隔離的產生機制。

三、養老機構中失能老人社會隔離產生機制分析

我國養老機構尚處于發展時期，入住養老機構的失能老人人數占比較小。本文試圖通過對養老機構的調研，探討養老機構中失能老人社會隔離的狀況、影響因素以及產生機制。2019年10月至12月，筆者通過立意抽樣法和深度訪談法，對C市5家有代表性的養老機構(LL, YBK, WH, YF, JX)開展了實地調研，調研對象包括養老院院長及中層管理人員(4名)、護理人員(4名)以及輕中度失能老人(14名)。C市是我國長期照護險的試點城市之一，養老機構發展速度較快。上述5家養老院均鄰近居民區且采用封閉式管理模式，只是在分布區域、組織性質和組織規模等方面有所差異(見表1)。在LL中，每一名護理人員平均負責照護4位老人，其他4個養老機構的護理人員每人平均需要照護10—11位失能老人。這5家養老機構中的入住者以高齡失能老人為主，大多數老人來自不同社區，擁有不同的教育背景、收入水平和個體經歷等。本文通過訪談詢問了調研對象有關老年人社會網絡現狀、老年人社會功能和社會角色現狀及養老機構組織管理與活動安排等問題。調研發現，養老機構中失能老人社會隔離存在從空間隔離到與外部社會脫節、從空間隔離到與內部社會脫節、從內外部社會脫節到感知隔離的過程。

表1 養老機構基本信息表

1.從空間隔離到外部社會脫節

C市現有的養老機構數量有限，分布不均，且多采用封閉式管理模式。因此，大多數選擇養老機構照護的失能老人實際上并沒有太多的選擇權，他們需要搬至距原住地較遠的養老機構，從而造成了失能老人與養老機構外部社會在物理層面的空間隔離，即入住養老機構的失能老人與家人、朋友分居于城市不同的空間。筆者所采訪的14位失能老人均是如此。

空間隔離所形成的地理孤立導致失能老人無法在原居住地的社會網絡中繼續承擔一定的社會角色和社會功能，阻礙了失能老人與家人、朋友間的有效互動，造成了養老機構中失能老人與原住地社會網絡脫節的現象。當調研者詢問JX中一位男性失能老人“是否還和老朋友有聯系”時，他回答道：

因為我兒子沒時間照顧我，就把我送到這兒來了。我原來是小區象棋隊的骨干，但現在被困在這兒，什么都干不成了，我的棋友也不聯系我了，應該是有新的隊友了。(JX，男，84歲)

當被問及同一個問題時，LL一位男性失能老人表示養老機構剝奪了他參與家務活動的權利，因退休收入有限，他只能選擇居住室內面積約15平方米的雙人間。由于養老機構提供的個人空間有限，實行“全天全方位式”照護，這位失能老人原來的家庭功能基本無法在新的公共空間中延續。

我在家的時候，是我愛人在的時候，有很多家里的事情要做。我要打掃衛生；我愛人做飯的時候，我要買菜。所有這些下來，并沒有太多的空閑時間。但是來了這兒(指養老機構)，你只能使用托老機構給你指定的小桌子、床，沒得什么事情要自己整理，就是一個人去看看報紙，在陽臺上走一走。(LL，男，82歲)

實際上，社會網絡的維持與穩定依賴于個體履行一定的社會角色和社會功能。在進入養老機構之前，失能老人一般會將社會網絡縮小至固定的、小范圍的家庭成員網絡和社區鄰居網絡，且以家庭網絡為核心，并與該網絡中的成員保持著密切的聯系與互動。但進入養老機構后，隨著社會角色和社會功能的喪失，失能老人與外界社會網絡聯系的紐帶斷裂，失能老人與家人、朋友的互動聯系日益減少，社會參與程度和社會關系的親密程度逐漸淡化，最終導致了失能老人與養老機構的外部社會脫節。

對于擁有較好的社會地位、經濟資源和家庭稟賦的失能老人來說，他們在養老機構的類型、地理位置和居住空間等方面擁有更多的選擇權。在選擇養老機構時，這些失能老人會盡力在這一封閉的空間內嵌入自己的熟人社會，以維持和延續自己部分原有的社會角色和社會功能，如選擇與配偶、親戚、朋友入住同一家養老機構或選擇鄰近原住地社區的養老機構。對于這些失能老年人來說，從家庭到養老機構這一空間的轉換并不會造成個人與外部社會網絡的完全脫節。但進入封閉式管理的養老機構后，這些失能老人的社會網絡規模、互動頻率和參與度仍會有所下降。例如，入住YF的失能老人普遍具有較高的教育水平和退休收入，他們一般選擇入住單間并享有養老機構配置的書畫室、唱歌房等多種娛樂休閑設施。同時，YF作為公辦的社會組織性質也使其獲得來自企業、志愿者、社會工作者等多種社會資源的支持，這也為失能老人單調的生活注入了新鮮感，有利于加強失能老人與外部社會的聯系。當YF中的兩位失能老人被問及“對現在的生活滿意嗎”時，他們的回答是：

我和我的愛人是一起搬進來住的，她的身體不太好，現在我一個人照顧不過來了，在這里(指養老機構)有人幫我一起照顧她。這里一個房間只有我們兩個人住，平時我們倆可以說說話，然后在陽臺上種種花，收拾一下房間。(YF，男，92歲)

我是和我的親嫂子一起搬進來住的，我們兩個人之前關系就很好。現在住在一起了，每天可以在一起說說話，打發時間，一切都還好。子女有時間會來看看我們，推著輪椅帶我們出去逛一下。(YF，女，93歲)

2.從空間隔離到內部社會脫節

養老機構所形成的空間隔離使失能老人與家人和朋友之間的互惠互動日益減少，一些失能老人在養老機構中有可能與其他老人形成新的友誼，這是失能老人在與外部社會脫節情況下的一種替代性或補償性資源。隨著居住時間的延長，養老機構內的社會網絡應該比外部社會網絡更為重要，尤其是對于家庭關系和朋友關系不好的失能老人來說更是如此。被采訪的養老機構管理者和護理人員認為“失能老人若能與同住的人成為朋友將會緩解他們對家的思念”。然而，養老機構封閉式的管理方式使失能老人進入一個與外界空間隔離的陌生環境中，導致其在價值觀、行為方式和個體經歷等方面的差異性更加凸顯，從而削弱了失能老人構建合適的社會網絡的可行性。被訪談的失能老人表示“與別人講不到一起去”(JX，女，78歲)、“彼此認識，但不太了解”(WH，女，84歲)。對此，失能老人在養老機構中往往更傾向于形成表象化的認識關系而非親密的朋友關系，即老年人之間不涉及深層次、親密的社會互動和社會參與。當被問及“家人沒來的時候，你都和誰聊天”時，LL的一位失能老人說：

我和我的室友平常會說些話的，問下‘吃飯了沒有’之類的。沒得什么深入的交談，因為沒得什么共同語言。(LL，男，82歲)

同時，C市5個養老機構僅是根據失能老人的失能、失智情況劃分出兩個不同的居住和活動區域，并沒有根據老年人在聽力、視力和語言等方面的失能程度差異做出相應的區域劃分。而失能老人的功能差異會阻礙他們之間的社會互動。例如，JX一位因中風而導致右手右腳行動不便的87歲男性失能老人被分配與一位癱瘓在床的老年人同住，他表示“自己很少和室友說話，白天都是在寢室外面晃蕩”。WH的一名女性失能老人在被問及“是否會找別的老年人玩”時回答道：

我懶得到別人的寢室去，有的耳朵聽不到，有的坐不起來，你到人家寢室去做什么？交流不下去，沒得法。(WH，女，84歲)

此外，在養老機構中，一些重度失能老人的生活狀況很容易給其他老人帶來一定的負面情緒。為此，一些失能程度低的老年人往往不愿意看到他們，更傾向于形成內部網絡，并排斥那些老年人，這在一定程度上阻礙了失能老人之間的溝通和社會網絡的建立。當被問及“希望養老機構在哪方面進行改善”時，JX的一位女性失能老人表示：

這個托老機構不應該把重度失能的老人安排到我們這一層的。這些老人完全需要依靠護理人員才能行動，他們脾氣也很暴躁，弄得到處都很臟。我們不愿意和他們住在一層。(JX，女，78歲)

養老機構中護理人員承擔的巨大工作壓力也阻礙了其與失能老人之間建立深度的互動關系。在被調研的5個養老機構中，除LL的護理人員工作量較小外，其他4個養老機構中的每位護理人員平均要負責10—11位失能老人的日常生活照護。一人對多人的護理工作量、超負荷的績效考核壓力，使護理人員僅能顧及失能老人的物質生活需求，無暇從多個方面關心每一位失能老人。被訪談的護理人員都表示“工作量太大，沒有多余精力去了解每位老人的性格脾氣”。失能老人與護理人員之間溝通機會和情感基礎的匱乏也強化了失能老人與養老機構內部的社會脫節。WH的一名女性失能老人被問及“是否和護理人員經常聊天”時，她回答道：

護理人員一個人管八九個老人，管不過來，但是她要掙錢，要生活。你找不到她，也解決不了什么事情。每天也就和她說那么幾句話。(WH，女，84歲)

3.從社會脫節到感知隔離

社會網絡縮減、社會互動匱乏和社會參與缺失使養老機構中的失能老人陷入孤獨和社會支持感弱化的感知隔離的困境。進入養老機構就意味著失能老人與外部社會網絡的脫節。原有社會網絡互動和參與的降低，尤其是與家庭、朋友關系的弱化，會使失能老人認為自己是家庭和朋友中無關緊要的一員，產生無用感、負擔感、孤獨感和社會支持匱乏感。此時，雖然來自養老機構中同齡人和護理人員的陪伴和支持會幫助失能老人重新構建新的生活和社會網絡，但實際上目前養老機構中老年人個體差異凸顯和護理人員任務導向都會增加失能老人彼此間的溝通障礙，并逐漸導致其與內部的社會脫節。

當失能老人面對與內外部社會相脫節的困境時，他們會不斷地將原有生活和現實生活進行對比，并陷入對原有美好生活的回憶和對現實生活的不滿。一方面，失能老人在進入養老機構后對原有社會網絡的強烈歸屬意愿無處依附；另一方面，失能老人在養老機構內部建立親密的社會關系面臨重重阻礙。這些都增加了失能老人的孤獨感與無用感，從而使老人產生感知隔離。在被問及“失能老人原有家庭、朋友關系重要性”時，YBK院長回答說：

目前養老機構更多的是提供基本生活照護，保證失能老人的人身安全。與家人、朋友保持親密關系對于提高失能老人的生活質量更加重要。社會關系不好的失能老人很容易抑郁，也很難融入養老機構。(YBK院長，男)

調研發現，失能老人最通常的做法就是隱藏自己對親情、友情和陪伴的需求，而以不拖累子女、減輕子女負擔為目的來降低自己的社會性需求標準。但是，失能老人適應性地改變對情感和陪伴的需求標準并不會降低自身的孤獨感和社會支持的匱乏感。當被問及“是否希望孩子能多陪陪您”時，WH的一位女性失能老人這樣作答：

現在孩子要上班，帶孫子，他們壓力也大，沒得時間管我們，我們只有到這里來了。只有適應這里的環境了，把自己照顧好，不生病，免得給孩子添負擔。(WH，女，84歲)

四、結論與啟示

本文研究發現，我國養老機構中存在失能老人的社會隔離問題。對于大多數不具備選擇優勢的失能老人來說，從原住社區搬離至封閉式管理的養老機構，不僅意味著他們將與機構外部社會產生空間隔離，還面臨因社會角色剝離和社會功能弱化而造成的社會脫節問題。同時，空間隔離所造成的機構內部個體差異的凸顯也使失能老人陷入社會網絡重構的困境之中。養老機構中護理人員任務導向原則加劇了失能老人與社會脫節的風險。上述外部及內部的社會脫節問題進一步強化了失能老人的孤獨感，弱化了其社會支持感，從而使失能老人產生感知隔離。這一過程正好反映了失能老人的社會性需求難以得到真正滿足，無法實現“老有頤養，老有尊嚴”的目標。

從歷史的延續性來看，盡管老年人隨著年齡的增長會出現不同程度的失能，并逐漸退出社會經濟中心，但豐富的人生閱歷使他們成為知識文化和道德精神的傳遞者和引導者。家庭和養老機構不應將失能老人視為負擔，忽略其社會性需求，而應構建有利于失能老人參與社會的關愛服務體系。

第一，養老機構應根據入住者的失能程度進行分類管理，堅持失能老人生活需求與社會需求并重原則，實施參與、賦能管理模式，賦予輕中度失能老人新的社會角色，鼓勵其發揮新的社會功能與社會價值，構建友好的內部關系網絡，并成為護理人員的支持者和幫助者，提升失能老人生活的意義感。

第二，重視失能老人的心理資本開發，發揮社會工作者的專業心理輔導作用和家庭親友的親情支持作用，著力提升失能老人的心理韌性和自我效能感，以幫助其克服疾病和失能帶來的困擾，增強康復信心，緩解因行動限制而無法參與社會互動所產生的孤獨感和社會支持匱乏感。

第三，構建智慧照護管理平臺。將機構主管、護理人員、專業社工、家庭監護人、失能老人一并納入照護主體范圍，促進機構責任、社會支持、家庭孝道與自我責任的緊密結合，形成養老事業共同體；通過手機APP等智慧管理平臺實現各主體間的實時溝通與結果反饋，促進家庭監護人日常的遠程參與、親情援助及監督管理。

第四，政府應增設家庭護理假，完善家庭贍養個稅優惠等發展型家庭政策，弘揚孝老文化，支持和引導家庭養老能力建設，鞏固家庭養老的基礎地位。面對人數日益龐大的失能老人群體，應構建政府、社會和家庭的多元共治機制，提升各類異質性資源整合運用的效益，如提供適當的社會工作服務補貼以支持民辦養老機構引入專業化的社工組織或社會工作者。事實表明，單純依賴任何一方主體均難以回應失能老人照護的難題。因此，在大力增加養老機構床位的同時，應積極推行和支持家庭照護床位標準化建設和社區養老服務體系建設，幫助大部分輕中度失能老人實現居家養老，避免社會隔離的產生。這也是我國實施健康老齡化戰略的題中應有之義。

注釋

①景躍軍等：《我國失能老人數量及其結構的定量預測分析》，《人口學刊》2017年第6期。②彭希哲、胡湛：《當代中國家庭變遷與家庭政策重構》，《中國社會科學》2015年第12期；鄧大松、李玉嬌：《失能老人長照服務體系構建與政策精準整合》，《西北大學學報》(哲學社會科學版)2017年第6期。③Joonmo Son, Nan Lin. Social Capital and Civic Action: A Network-based Approach.SocialScienceResearch, 2008, Vol.37, No.1, pp.330-349. ④Elizabeth A. Dinapoli, Bei Wu, Forrese Scogin. Social Isolation and Cognitive Function in Appalachian Older Adults.ResearchonAging, 2014, Vol.36, No.2, pp.161-179. ⑤Lisa F. Berkman. The Assessment of Social Networks and Social Support in the Elderly.JournaloftheAmericanGeriatricsSociety, 1983, Vol.31, No.12, pp.743-749. ⑥Terasa Lien-Gieschen. Validation of Social Isolation Related to Maturational Age: Elderly.NursingDiagnosis, 1993, Vol.4, No.1, pp.37-44.⑦Nicholas R. Nicholson. Social Isolation in Older Adults: An Evolutionary Concept Analysis.JournalofAadvancedNursing, 2009, Vol.65, No.6, pp.1342-1352. ⑧Erin Y. Cornwell, Linda J. Walte. Measuring Social Isolation Among Older Adults Using Multiple Indicators From the NSHAP Study.JournalsofGerontologySeriesB-PsychologicalSciencesandSocialSciences, 2009, Vol.64, No.1, pp.138-146. ⑨Laura L. Carstensen. Evidence for a Life-span Theory of Socioemotional Selectivity.CurrentDirectionsinPsychologicalScience, 1995, Vol.4, No.5, pp.151-156. ⑩Hsiu-Hsin Tsai, Yun-Fang Tsai. Family Members′ Perceived Meaning of Visiting Nursing Home Residents in Taiwan.JournalofAdvancedNursing, 2012, Vol.68, No.2, pp.302-311.Jari Pirhonen, Elisa Tiilikainen, Ilkka Pietil?. Ruptures of Affiliation: Social Isolation in Assisted Living for Older People.AgeingandSociety, 2018, Vol.38, No.9, pp.1868-1886.Hester R. Trompetter, Ron H. J. Scholte, Gerben J Westerhof. Resident-to-resident relational aggression and subjective well-being in assisted living facilities.AgeingandMentalHealth, 2011, Vol.15, No.1, pp.59-67.Navtej K. Sandhu, Candace L. Kemp, Mary M. Ball, et al. Coming Together and Pulling Apart: Exploring the Influence of Functional Status on Co-resident Relationships in Assisted Living.JournalofAgingStudy, 2013, Vol.27, No.4, pp.317-329.Nan Sook Park, Sheryl Zimmerman, Kathleen Kinslow, et al. Social Engagement in Assisted Living and Implications for Practice.JournalofAppliedGerontology, 2012, Vol.31, No.2, pp.215-238.Sheung-Tak Cheng. The Social Networks of Nursing-home Residents in Hong Kong.Ageingandsociety, 2009, Vol.29, No.2, pp.163-178.Diana T. F. Lee, Jean Woo, Ann E. Mackenzie. The Cultural Context of Adjusting to Nursing Home Life: Chinese elders′ Perspectives.TheGerontologist, 2002, Vol.42, No.5, pp.667-675.田鵬、陳紹軍：《從村落到社區：新型城鎮化進程中老年人社會隔離研究——以河南省新鄉市Y社區為例》,《西北人口》2016年第4期；杜鵬等：《農村子女外出務工對留守老人的影響》,《人口研究》2004年第6期。