神經血管減壓術治療偏頭痛的臨床研究

周慶明 潘海鵬 金永健 郝亞光

【摘要】 目的 探討神經血管減壓術治療偏頭痛的臨床效果。方法 181例偏頭痛患者， 隨機分為觀察組（89例）和對照組（92例）。兩組患者均行神經血管減壓術治療。對照組術前行頭顱磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）檢查， 排查有無顱內器質性病變及腦血管病;心臟超聲檢查及發泡觀察排查有無卵圓孔未閉;術前采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分;術后6個月隨訪并行VAS疼痛評分。觀察組在對照組相關檢查的基礎上， 術前對患者進行頭痛影響測定-6（HIT-6）測定;偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）評估;請心身醫學科醫師評估心理狀態， 排除心理疾患;出院前再次行VAS疼痛評分;術后1、3、6個月分別進行隨訪， 并行VAS疼痛評分。比較兩組患者的治療效果。結果 觀察組總有效率為88.76% （79/89）， 高于對照組的76.09%（70/92）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 神經血管減壓術能夠有效治療偏頭痛， 但手術的選擇一定要嚴格掌握適應證， 術后加強隨訪并關注患者的心理狀態， 進行積極有效的溝通， 能夠明顯提升治愈率， 改善預后。

【關鍵詞】 神經血管減壓術;偏頭痛;心理因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.011

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of neurovascular decompression for migraine. Methods? ?A total of 181 cases of migraine patients were randomly divided into observation group （89 cases） and control group （92 cases）. Both groups were treated with neurovascular decompression. The control group underwent head magnetic resonance imaging （MRI） and magnetic resonance angiography （MRA） before operation to check for intracranial organic diseases and cerebrovascular diseases， echocardiography and foam observation were performed to check for patent foramen ovale， and visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain before operation and 6 months after operation. On the basis of the control group， the observation group underwent headache impact test-6 （HIT-6） before operation and migraine disability assessment scale （MIDAS） evaluation， and psychosomatic physicians were invited to evaluate their mental status and exclude psychology illness; VAS pain score was performed again before discharge; follow-up was performed 1， 3， and 6 months after operation， and VAS pain score was also performed. The therapeutic effect of the two groups was compared. Results? ?The total effective rate of the observation group was 88.76% （79/89）， which was higher than that of the control group 76.09% （70/92）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Neurovascular decompression is effective in treating migraine， but the indications must be strictly controlled. Enhancing follow-up and paying attention to the patient's psychological state after the operation along with active and effective communication can significantly increase the cure rate and improve the prognosis.

【Key words】 Neurovascular decompression; Migraine; Psychological factor

偏頭痛是一種反復出現輕度或重度頭痛的慢性疾病， 通常伴有各種自主神經系統癥狀。相關癥狀可能包括惡心、嘔吐、恐光（對光線更加敏感）、恐聲（對聲音更加敏感）， 且肢體活動會加重疼痛的感覺。偏頭痛的病因被認為是環境因素和遺傳因素的綜合作用所致， 準確致病原理目前尚不得知。偏頭痛患者的生活質量嚴重下降， 無論是疾病本身對患者的干擾， 還是對經濟負擔以及家庭成員都存在不同程度的影響[1， 2]。目前， 偏頭痛的治療主要分為藥物保守治療、物理療法和手術治療。本文選取2018年1月～2019年9月本院181例偏頭痛患者作為研究對象， 探討神經血管減壓術治療偏頭痛的臨床效果， 以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年9月收治的181例偏頭痛患者， 隨機分為觀察組（89例）和對照組（92例）。對照組男36例， 女56例;年齡19～62歲，?平均年齡（32.23±14.28）歲;病程5～36年， 平均病程（12.58±10.89）年。觀察組男30例， 女59例;年齡21～63歲， 平均年齡（31.78±13.36）歲;病程6～35年， 平均病程（13.12±9.28）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入標準 按照《頭痛疾病國際分類》 （第2版） [3]：①至少有5 次發作， 且符合下列②～④項的條件;②頭痛發作持續4～72 h（未治療或未成功治療）;③頭痛至少具備下列特征中的2 項：單側定位， 搏動性， 中重度疼痛程度， 日常體力活動會使頭痛加劇或因頭痛而無法進行日常體力活動（如走路或爬樓梯）;④頭痛期間至少具備下列特征中的1項：惡心及（或）嘔吐， 畏光和畏聲;⑤并非因另一疾病所致。

1. 3 手術適應證 偏頭痛發作病史>5年， 保守治療無效;每個月發生>2 次的偏頭痛;使用各種藥物治療無效或使用藥物后副反應較大;對利多卡因局部封閉有效： 頭痛減少>50% 或消失;嚴重影響生活質量， 積極要求手術者。

1. 4 方法

1. 4. 1 對照組 除完善常規檢查外， 術前行頭顱MRI及MRA檢查， 排查有無顱內器質性病變及腦血管病;心臟超聲檢查及發泡觀察排查有無卵圓孔未閉;術前采用VAS進行疼痛評分;術后6個月隨訪并行VAS疼痛評分。

1. 4. 2 觀察組 在對照組相關檢查的基礎上， 術前對患者進行HIT-6測定;偏頭痛殘疾程度評估問卷（The Migraine Disability Assessment questionnaire， MIDAS）評估;請心身醫學科醫師評估心理狀態， 排除心理疾患;出院前再次行VAS疼痛評分;術后1、3、6個月分別進行隨訪， 并行VAS疼痛評分。

1. 4. 3 手術方法 兩組患者均行神經血管減壓術治療。根據疼痛部位及術前封閉試驗確定手術部位。局部麻醉， 切開皮膚， 顯微鏡下操作分離皮下， 找到相應的周圍神經（常見的為眶上神經、耳顳神經、枕大神經）及伴行的動脈和異常血管袢， 將神經和血管充分松解、游離， 用可吸收醫用膜包裹神經， 必要時切斷或燒灼責任血管， 松解肌肉或筋膜對血管神經的卡壓， 發現腫大淋巴結、瘢痕粘連等同時予以切除。若術中見神經顏色異常， 考慮神經變性， 可行神經撕脫手術， 皮內縫合。

1. 4. 4 隨訪內容及方式 采用門診復診及電話隨訪。隨訪內容：術后疼痛改善情況（VAS評分）;排除感冒、緊張生氣、勞累等因素誘發的頭疼;疼痛性質、范圍、程度及頻率等;疼痛是否影響工作及生活;是否需要服用鎮痛藥等。

1. 5 觀察指標及判定標準 對兩組患者隨訪6個月并行VAS評分， 判定治療效果。判定標準：治愈：偏頭痛癥狀及伴發癥狀完全消失， 不需服用任何鎮痛藥;顯效：疼痛癥狀明顯緩解， 不需服用鎮痛藥， VAS評分較術前下降>75%， 對工作、生活無影響;好轉：疼痛癥狀減輕， 偶而服藥鎮痛， VAS 評分下降25%～75%， 偶對工作、生活有一定影響;無效：疼痛無明顯改善或疼痛減輕不顯著， 仍需服藥治療， VAS 評分下降<25%， 對工作、生活仍有較大影響?？傆行?治愈率+顯效率。

1. 6 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組總有效率為88.76% （79/89）， 高于對照組的76.09%（70/92）， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 偏頭痛現狀及發病機制 我國偏頭痛的患病率為9.3%， 女性與男性之比約為3∶1[4]， 發病年齡主要集中在25～55歲[5]。世界衛生組織（WHO）2013年全球疾病負擔調查的研究結果表明， 偏頭痛為人類第三位常見疾病[6]。根據我國偏頭痛診療現狀的研究， 我國目前對偏頭痛患者的治療仍然存在很大不足， 主要體現在預防性治療不充分， 患者就診率不高以及鎮痛藥物過度使用等[7]。偏頭痛還可與多種諸如焦慮、抑郁的疾病共患[8]。偏頭痛作為遺傳和環境等多因素共同作用的復雜的神經系統疾病， 其發病機制復雜， 涉及血管、神經、炎癥介質、腦結構和功能異常及基因遺傳等?，F有學說中皮層擴散抑制（CSD）學說、三叉神經血管學說目前占主導地位， 中樞神經系統學說、基因遺傳學說是較為前沿的研究領域， 目前已取得一定的研究成果， 繼續深入研究有望能準確預判偏頭痛發病， 并為偏頭痛患者提供更加個性化的治療方案[9]。

3. 2 神經血管減壓術治療偏頭痛的依據 病理學研究證實：神經源性炎癥在偏頭痛中確實存在， 正常情況下相互伴行的顳淺動脈、耳顳神經， 在偏頭痛患者中表現為相互粘連形成假鞘甚至交叉壓迫， 粘連程度與病史長短呈正比， 偏頭痛患者顳淺動脈起始段主干管徑平均值明顯大于正常人。這種異常壓迫可以是先天性血管畸形對神經纏繞， 可以是淋巴結的擠壓， 可以是瘢痕組織的包裹[10]， 這種壓迫不會直接造成頭痛， 當各種原因使血管內的神經遞質濃度發生變化時， 壓迫的血管對神經產生一種異常的刺激， 這才會引起偏頭痛發作[11]。任炎午等[12]認為局部的血管神經壓迫可能是引起偏頭痛重要因素之一， 而顯微神經減壓術則是有效的治療手段。Guyuron等[13]對76例患者行雙盲對比試驗， 結果證明神經血管減壓術效果滿意。由此， 微創頭部神經減壓術治療偏頭痛開始進入臨床并逐漸為廣大醫師接受[14， 15]。

3. 3 手術治療偏頭痛的效果分析 本院自2012年開始開展偏頭痛的神經血管減壓手術治療偏頭痛， 總有效率在70%以上， 經過5年的積累， 2017年始本院偏頭痛就診患者明顯增多， 至2018年達到高峰， 2018年的手術量達到300臺以上。隨著業務量的提升， 也存在手術適應證掌握不嚴格的狀況， 故雖然手術量提升， 但總有效率并沒有明顯的改善。因對術后療效的不滿意， 2018年末甚至發生了一次群體性醫療糾紛， 并最終通過醫調委解決。通過這次的教訓， 醫務處會同科室多次召開偏頭痛病例討論， 并制定偏頭痛手術治療臨床路徑。因頭痛的性質及程度是患者的主觀感受， 所以一定要考慮到患者心理因素的影響。很多偏頭痛患者具有很高的心理疾病合并機會， 如抑郁、焦慮以及創傷后應激障礙[16-18]， 合并心理疾病的患者往往經濟負擔更重， 治療效果更差[19]。故本文觀察組術前對患者進行了HIT-6、MIDAS評估， 請心身醫學科醫師評估心理狀態。如果綜合分析認為患者本身是有心理疾病， 或者有可能是因偏頭痛已經造成了明顯的心身障礙， 都會慎重考慮是否手術， 并與患者進行充分的溝通和知情告知。對于偏頭痛的患者， 更要關注心理因素影響， 并要和患者保持良好的溝通及隨訪。

綜上所述， 神經血管減壓術能夠有效治療偏頭痛， 但手術的選擇一定要嚴格掌握適應證， 術后加強隨訪并關注患者的心理狀態， 進行積極有效的溝通， 能夠明顯提升治愈率， 改善預后。

參考文獻

[1] Smith R. Impact of migraine on the family. Headache， 1998， 38（6）：423-426.

[2] Buse DC， Scher AI， Dodick DW， et al. Impact of Migraine on the Family： Perspectives of People With Migraine and Their Spouse/Domestic Partnerin the CaMEO Study. Mayo Clin Proc， 2016， 91（5）：596-611.

[3] Olesen J， Busser MG， Diener HD， et al. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders： 2nd edition. Cephalalgia， 2004， 24（Suppl 1）：S9-S160.

[4] 于生元. 從宏觀到微觀認識頭痛. 中國疼痛醫學雜志， 2014， 20（1）：2-4.

[5] 徐翠云， 張軍. 偏頭痛的分子遺傳學研究進展. 國際遺傳學雜志， 2005， 28（3）：173-176.

[6] Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global， regional， and national incidence， prevalence， and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries， 1990-2013： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet， 2015， 386（9995）：743-800.

[7] Liu R， Yu S， He M， et al. Health-care utilization for primary headache disorders in China：a population-based door-to-door survey. J Headache Pain， 2013， 14（1）：47.

[8] 羅國剛， 馬玉青， 茍靜. 偏頭痛患者伴發焦慮抑郁及功能殘疾的臨床研究. 中國神經精神疾病雜志， 2012， 38（8）：477-480.

[9] 葉森瓊， 王相明， 張月輝. 偏頭痛發病機制的研究進展. 醫學綜述， 2020， 26 （6）：1086-1091.

[10] 龍敏. 顯微血管減壓術治療三叉神經痛臨床應用研究. 實用臨床醫學， 2015， 16（8）：11-13.

[11] 王斌， 馬逸， 鄒建軍， 等. 顯微血管減壓術治療血管性偏頭痛35例臨床體會. 中華神經外科雜志， 2008， 24 （11） ：853.

[12] 任炎午， 趙雅度. 偏頭痛的病因病理及外科治療探討（附70例報告）. 中華神經外科雜志， 1992， 8（4）：274-275.

[13] Guyuron B， Reed D， Kriegler JS， et al. A placebo-controlled surgical trial of the treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg， 2009， 124（2）：461-468.

[14] Janis JE. Five-year outcome of surgical treatment of migraine headache. Plast Reconstr Surg， 2011， 127（2）：609-610.

[15] Kung TA， Guyuron B， Cederna PS. Migraine surgery： a plastic surgery solution for refractory migraine headache. Plast Reconstr Surg， 2011， 127（1）：181-189.

[16] 金永健， 馮增偉， 李丹， 等. 顯微血管減壓術治療偏頭痛及預后分析. 中華神經外科雜志， 2012， 28（2）：186-188.

[17] Jette N， Pattern S， Williams J， et al. Comorbidity of migraine and psychiatric disorders-a national population-based study. Headache， 2008（48）：501-516.

[18] Lanteri-Minet M， Radat F， Chautard MH， et al. Anxiety and depression associated with migraine： influence on migraine subjects disability and quality of life， and acute migraine management. Pain， 2005（118）：319-326.

[19] Minen MT， Tanev K. Influence of psychiatric comorbidities in migraineurs in the emergency department. Gen Hosp Psychiatry， 2014（36）：533-538.

[收稿日期：2020-04-02]