靜脈溶栓聯合介入療法在急性腦梗死患者神經功能改善中的應用

李潤雄 吳志強 羅根培

【摘要】 目的 探討靜脈溶栓聯合介入療法在急性腦梗死患者神經功能改善中的應用價值。方法 255例急性腦梗死患者， 按是否進行血管內治療分為參照組（214例）和研究組（41例）。參照組采用靜脈溶栓治療， 研究組采用靜脈溶栓聯合介入療法治療（橋接治療）或直接進行血管內治療。比較兩組治療前后神經元特異性烯醇化酶（NSE）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、腦利鈉肽（BNP）水平及美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。結果 兩組治療前NSE、NLR、BNP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 研究組NSE、NLR、BNP水平均低于參照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后1周、治療后2周， 研究組患者的NIHSS評分分別為（13.15±1.54）、（10.28±1.13）分， 均低于參照組的（16.84±1.71）、（12.89±1.24）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 靜脈溶栓聯合介入療法在急性腦梗死救治中的效果顯著， 可改善患者神經功能損傷情況， 推廣價值高。

【關鍵詞】 靜脈溶栓;介入療法;橋接治療;急性腦梗死;神經功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.016

流行病學數據顯示重型心腦血管疾病全球發病率為115.61/10萬， 其中急性腦梗死占60%～80%， 多發于>45歲中老年群體， 且>75歲老年患者死亡率極高[1]。臨床對于該病的治療手段有超急性期靜脈溶栓、直接或橋接介入療法、抗血小板治療、他汀類藥物治療、腦保護治療等， 均可取得一定療效;其中直接或橋接介入療法在2015年國際上開始廣泛使用， 獲得了陽性結果[2]。鑒于該病的高致殘率特點， 在對癥治療的同時有效減少神經功能損傷， 是降低致殘率及提升患者生存質量的關鍵。本文就此探討靜脈溶栓聯合介入療法在急性腦梗死患者中改善神經功能的應用價值， 總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年1月～2019年12月救治的急性腦梗死患者255例， 按是否進行血管內治療分為參照組（214例）和研究組（41例）。參照組中， 男109例， 女105例;年齡43～78歲， 平均年齡（59.61±6.13）歲;其中大腦中動脈閉塞107例， 大腦后動脈閉塞78例， 頸內動脈狹窄29例。研究組中， 男24例， 女17例;年齡45～79歲， 平均年齡（59.52±6.50）歲;其中大腦中動脈閉塞19例， 大腦后動脈閉塞15例， 頸內動脈狹窄7例。兩組一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中的腦梗死相關診斷標準， 聯合CT及影像學檢查確診， 家屬均知情并自愿加入研究。排除標準：若進行動脈溶栓， 參考靜脈溶栓禁忌證標準;活動性出血或已知有出血傾向者;CT顯示早期明確的前循環大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）;藥物無法控制的嚴重高血壓;預計生存期<90 d。

1. 3 方法 參照采用靜脈溶栓治療， 給予0.9 mg/kg阿替普酶（德國勃林格殷格翰制藥公司， 注冊證號S20160055）靜脈注射， 首次注射為藥物總量的10%， 剩余藥物于1 h內行靜脈滴注溶栓治療。研究組采用靜脈溶栓聯合介入療法治療（橋接治療）或直接進行血管內治療：靜脈溶栓方法同參照組， 后按腦梗死救治流程， 行急診顱內彌散加權成像（DWI）+磁共振血管造影（MRA）或急診腦血管造影查看血管閉塞情況， 征得患者或家屬同意， 急診開展動脈介入血管內治療：動脈溶栓、支架取栓、血管內吸栓、球囊碎栓、急診血管內成形或（和）支架植入;以上方法按照病情單獨或混合使用。血管內治療流程：使用Selding法穿刺后置入6F或8F動脈鞘， 造影完畢后， 在6～8F導引導管和（或）5～6F中間導管支持下， 使用合適的微導管及微導絲通過栓塞部位， 使用4或6×20或30 mm的血流重建裝置（Solitaire FR）進行支架取栓;如遠端的血栓（M3、A3、P3）進行阿替普酶動脈溶栓;未能再通者， 按當時情況進行血管內吸栓、球囊碎栓、急診血管內成形或（和）支架植入。溶栓治療后24 h復查顱腦CT無出血者均給予100 mg/d阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司， 國藥準字J20171021）口服。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后NSE、NLR、BNP水平及NIHSS評分;參照NIHSS評分標準判定兩組患者神經功能改善情況， 量表包含上肢活動、下肢活動、面癱、水平凝視、意識等方面， 分值與患者神經功能受損程度呈正比。

1. 5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療前后NSE、NLR、BNP水平比較 兩組治療前NSE、NLR、BNP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 研究組NSE、NLR、BNP水平均低于參照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后1周、治療后2周， 研究組患者的NIHSS評分分別為（13.15±1.54）、（10.28±1.13）分， 均低于參照組的（16.84±1.71）、（12.89±1.24）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

缺血損傷是急性腦梗死患者主要發病因素， 伴隨缺血時間的延長， 腦組織缺血程度及腦實質壞死區域不斷擴大， 缺血半暗帶面積逐步減小后造成腦部神經細胞凋亡， 產生不可逆性損傷。依照發病時間的不同， 臨床將急性腦梗死劃分為超早期（發病后1～6 h）、急性期（6～24 h）、壞死期（24～48 h）、軟化期（3 d～3周）、恢復期（3～4周）， 且研究證實超早期進行有效治療后， 患者后遺癥減少[4]。

靜脈溶栓治療是醫學界公認的急性腦梗死最為有效的救治方法， 可快速清除血管栓塊并恢復腦血管再通， 挽救半暗帶并減少急性腦梗死后造成的神經功能損傷。靜脈溶栓治療的最佳時間窗為發病后4.5 h， 該階段進行溶栓治療可有效溶解纖維蛋白和多種蛋白， 實現閉塞血管的疏通。靜脈溶栓常用藥物為阿替普酶， 同鏈激酶、尿激酶等第一代溶栓藥物相比， 不良反應少且藥效持續作用時間>3 h， 但靜脈溶栓治療對時間窗要求嚴格， 部分患者入院后已錯過最佳靜脈溶栓治療黃金時間[5]。介入治療可將時間窗延長至急性期（發病后6～24 h）， 借助于微導管進行溶栓和支架等介入取栓技術可對足量靜脈溶栓治療后效果不佳患者及時開展支架成形輔助治療， 血管再通率得到提升。

NSE廣泛存在于神經內分泌組織， 其在腦組織細胞中的活性較高， 而在外周神經及神經內分泌組織中的活性水平居中， 是神經系統受損的特異性標志酶， 神經系統損傷后表現為NSE水平異常升高[6]。中性粒細胞計數及NLR水平是導致急性腦梗死患者不良預后和癥狀性顱內出血轉化的重要預測指標， 可降低作為急性腦梗死患者短期預后不良的獨立危險因素， NLR的降低提示急性腦梗死所引發的炎癥反應及神經組織損傷有效緩解。BNP為心肌細胞合成的生物活性天然激素， 廣泛存在于腦組織， 心室功能不全可造成BNP快速釋放至血液， 該水平值的異常升高表示存在較大的心力衰竭可能性， 亦是進行危險分層和確定臨床失代償的參照物。此次結果顯示：兩組治療前NSE、NLR、BNP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 研究組NSE、NLR、BNP水平均低于參照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后1周、治療后2周， 研究組患者的NIHSS評分分別為（13.15±1.54）、（10.28±1.13）分， 均低于參照組的（16.84±1.71）、（12.89±1.24）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。表明神經功能受損情況改善更明顯。但本研究有一定的缺陷：本研究是回顧性對照研究， 且是臨床、生化等指標， 入組時存在一定的偏倚。

綜上所述， 靜脈溶栓聯合介入療法在急性腦梗死患者治療中的開展效果顯著， 可有效改善神經功能損傷情況， 在適宜的醫院可推廣應用。

參考文獻

[1] 董明. 靜脈溶栓聯合介入治療急性腦梗死的臨床效果探究. 吉林醫學， 2019， 40（12）：2775-2776.

[2] Saver JL， Goyal M， Bonafe A， et al. SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med， 2015， 372（24）：2285-2295.

[3] 中華醫學會神經病學分會， 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經科雜志， 2015， 48（4）：246-255.

[4] 楊柳. 靜脈溶栓聯合介入治療急性腦梗死的臨床療效觀察. 繼續醫學教育， 2019， 33（9）：160-161.

[5] 諶敏， 倪厚杰. 靜脈溶栓與介入療法聯合治療對急性腦梗死患者血清學指標的影響. 中國處方藥， 2019， 17（9）：167-168.

[6] 嚴洪新， 羅建華， 余練. 靜脈溶栓聯合血管內介入治療中重癥急性腦梗死患者預后的影響因素分析. 臨床醫學工程， 2018， 25（4）：535-536.

[收稿日期：2020-05-06]