體質量指數對宮頸癌放化療患者擺位誤差的影響

陳澤偉 許雪芬 郭和鋒 彭遜

【摘要】 目的 探討體質量指數（BMI）對宮頸癌放化療患者擺位誤差的影響。方法 90例進行放化療治療的宮頸癌患者， 依據BMI分為超重組（BIM≥24 kg/m2， 38例）和正常組（BIM<24 kg/m2， 52例）。所有患者均行錐形束CT（CBCT）掃描。比較兩組患者校正前后三維方向 [左右方向（X軸）、 頭腳方向（Y軸）、腹背方向（Z軸）]擺位誤差。結果 校正前， 超重組X軸擺位誤差（2.85±0.52）mm、 Y軸擺位誤差（3.11±0.82）mm、Z軸擺位誤差（2.66±0.57）mm均顯著高于正常組的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm，?差異有統計學意義（P<0.05）;校正后， 兩組X軸、 Y軸及Z軸的擺位誤差比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 宮頸癌放化療患者若超重則X、Y、Z軸方向誤差較高， 放療中應考慮患者體型， 結合CBCT圖像引導技術校正變化誤差可減少擺位誤差， 研究價值較高。

【關鍵詞】 體質量指數;宮頸癌;放化療;擺位誤差;擺位修正率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.028

宮頸癌屬于原發于子宮頸部位的惡性腫瘤， 在中年女性群體發病率較高， 早期無明顯癥狀體征， 逐漸發展可能引起陰道流血、排液等[1]。目前臨床治療中晚期宮頸癌可采用同步放化療， 而隨著醫療技術的進步， 如今放療采用調強放療計劃， 確保降低小腸、直腸、膀胱等位置放射劑量， 減少放療并發癥發生， 保證高安全性[2]。放療計劃分次進行， 劑量梯度需確保精確的放療擺位獲得最佳療效， 因此需重視擺位誤差的監測， 而由于體型差異對擺位誤差影響較大， 需重視對不同體型患者的圖像引導校正[3]。BMI作為區分患者體型的依據， 可加強對不同BMI患者的放療擺位誤差， 為校正提供可靠依據。為此， 本次研究對BMI對宮頸癌放化療患者擺位誤差的影響進行了探討， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12期間本院90例進行放化療治療的宮頸癌患者， 均經手術病理活檢確診， KPS≥70分， BMI18.5～27 kg/m2。患者均知曉本次研究內容及目的， 且自愿簽署知情同意書。將患者依據BMI分為超重組（BIM≥24 kg/m2， 38例）和正常組（BIM<24 kg/m2， 52例）。超重組年齡22～66歲， 平均年齡（50.16±10.71）歲;宮頸鱗癌30例， 宮頸腺癌8例。正常組年齡22～66歲， 平均年齡（50.44±10.82）歲;宮頸鱗癌41例， 宮頸腺癌11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。排除其他器質性、神經系統疾病患者， 放化療禁忌證患者等[4]。

1. 2 方法 所有患者均行CBCT掃描。圖像采集前引導患者做好準備， 如充盈膀胱以及腸道準備。采用真空袋固定雙下肢方式， 協助患者取仰臥位， 頭枕B型塑料頭枕， 肩背部放松， 緊貼平面， 雙手放于胸前， 肘部自然下垂， 雙腿呈解剖標準體位， 真空袋沿臀部生理弧線包裹至腳底塑形固定， 指導患者盡可能采用胸式呼吸。采用PHILIPS Brilliance Big Bore 大孔徑模擬機進行模擬定位， 掃描范圍為全腹部及盆腔， 層厚5 mm， 層距5 mm， 分辨率512×512。將采集數據傳輸至Eclipse 10.0治療計劃系統， 由醫生在圖像上進行靶區勾畫及計劃制定， 參照美國腫瘤放射治療工作組（RTOG）報告及專家共識進行靶區及危及器官勾畫。最后將治療計劃與CT定位圖像傳輸至瓦里安TrueBeam加速器的OBI系統。

患者擺位后， 首次放療前行CBCT掃描， 獲得圖像與計劃CT圖像自動匹配， 促使腫瘤靶區及附近器官結構匹配， CBCT圖像與計劃CT圖像矢狀位、冠狀位、橫斷位骨性標記、靶區腫瘤高度重疊， CBCT圖像計劃靶區（PTV）、臨床靶區（CTV）、腫瘤靶區（GTV）對整個腫瘤輪廓包繞， 完成后獲得X軸、Y軸、Z軸擺位誤差， 依據差值進行治療床移位， 再行CBCT掃描， 獲得與計劃CT圖像自動匹配， 獲得另外一組X軸、Y軸、Z軸擺位誤差。每周均在擺位誤差校正前后掃描兩次， 掃描8～14次。同步化療方案選擇順鉑40 mg/m2， 每周1次， 共治療4～6個周期。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者校正前后三維方向（X軸、Y軸、Z軸）擺位誤差。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

校正前， 超重組X軸擺位誤差（2.85±0.52）mm、Y軸擺位誤差（3.11±0.82）mm、Z軸擺位誤差（2.66±0.57）mm均顯著高于正常組的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm， 差異有統計學意義（P<0.05）;校正后， 兩組X軸、Y軸及Z軸的擺位誤差比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

近年來我國加強對婦科腫瘤疾病的篩查， 對宮頸癌檢出率逐漸提升， 但大多數患者已發展至中晚期， 難以采取根治術治療， 需采取放化療治療[5]。如今同步放化療方案在宮頸癌治療中受到重視， 其中體外放療技術包含常規放療和精確放療， 隨著醫療技術進步， 三維適形放療、調強放療及圖像引導放療等精確放療技術得到推廣， 能夠減少腫瘤靶區外放射劑量， 避免損害正常器官及組織， 保證放療安全性。而且精確放療能夠促使高劑量分布區形狀與靶區形狀在三維方向一致， 提高靶區的放射劑量， 保證治療效果[6]。而且圖像引導放療能夠進一步提高放療精確性， 但易受到瘤體和體內器官移動、設備精度等因素產生擺位誤差， 即擺位誤差大小影響放療安全性[7]。擺位誤差主要是指靶區與照射野的位置關系中所有不確定因素的綜合， 如人體擺位體位變化、數據傳輸誤差、劑量測量誤差等。如今科學技術及治療方案完善， 儀器設備精確度增加， 降低數據傳輸誤差、劑量測量誤差， 如將加速器與影像系統整合在儀器， 依據影像系統引導放療， 可實施監測靶區與正常組織的位移誤差， 并進行校正， 提高病灶局控率。放療中需明確CTV、GTV及PTV， GTV為原發腫瘤區域， CTV包括子宮、部分陰道及原發腫瘤區域及髂內、髂外、閉孔、骶前淋巴結等區域和其周圍組織， 部分患者包括腹主動脈旁淋巴結引流區。PTV為CTV 邊界在三維上均勻外擴0.5～1.0 cm。影像系統引導放療可減少GTV到PTV的外放邊界。目前在放療中， 主要基于骨性標志的自動配準保證精確性， 但以后與靶區及器官的運動導致骨性結構相對位置發生偏移， 同時不含骨組織區域難以采用骨性配準[8]。

為降低擺位誤差， 需加強對影響因素的研究， 根據相關研究可知， 腹式呼吸運動、體型、皮膚體表標記線粗細不同等均為常見因素， 其中指導患者采取胸式呼吸， 精確皮膚體表標記線粗細不可預防相應影響因素干擾， 但體型差異難以直接調整， 而且患者體質量不斷變化， 需重視對患者的體型分析。宮頸癌患者多伴隨營養攝入不足、營養物質丟失的情況， 導致放化療期間體重變化， 繼而影響放療擺位誤差， BMI作為估計人體胖瘦程度的標準， 可間接反應皮下脂肪厚度。本次研究結果顯示， 校正前， 超重組X軸擺位誤差（2.85±0.52）mm、Y軸擺位誤差（3.11±0.82）mm、Z軸擺位誤差（2.66±0.57）mm均顯著高于正常組的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm， 差異有統計學意義（P<0.05）;校正后， 兩組X軸、Y軸及Z軸的擺位誤差比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。由此提示體型對放療擺位誤差的影響較大， 但無論超重還是正常均伴隨擺位誤差， 因此需重視校正， 降低誤差。超重患者躺下時體表皮膚牽拉較明顯， 尤其腹部脂肪厚及皮膚松弛患者較大， 因此躺下時應端坐在治療床中間再躺下， 盡可能減少身體左右移動產生的牽拉問題。超重患者呼吸明顯， 呼吸運動后在體表產生的幅度比正常體型大， 可采取淺式呼吸、胸式呼吸， 且呼吸盡量平穩。此外與體重正常患者相比， 超重患者定位、擺位過程中對骨性標志的束縛較差， 而且隨著同步放化療導致體重逐漸降低， 等中心位置在體表的標識點相對容易發生位移。本次研究結果與文獻 [4] 中結果[擺位誤差糾正后靶區外放邊界（MPTV）分別為0.925、1.353、0.440 mm， 擺位誤差糾正前和糾正后腫瘤中心點移動距離分別為（8.890±7.222） mm和（1.021±1.075） mm， CBCT糾正后擺位誤差范圍較糾正前顯著減少（P<0.05）。]相近， 均提示校正前宮頸癌擺位誤差明顯， 需重視CBCT校正降低擺位誤差， 提高治療效果。本次研究存在不足， 缺乏對BMI<18.5 kg/m2或>27 kg/m2患者放療擺位誤差的研究， 需進一步擴大研究范圍。

綜上所述， 宮頸癌患者放化療是保證腫瘤細胞滅殺的有效措施， 為保證放療精確性需控制擺位誤差， 而BMI對擺位誤差影響較大， 尤其超重患者擺位誤差較高， 需依據患者體質量指數做好針對性校正， 提高局控率， 保證療效。

參考文獻

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[8] 劉毅， 戴新國， 王麗森. 圖像引導放射治療技術對宮頸癌初治患者放療擺位誤差的影響. 河南醫學研究， 2019， 28（14）：2538-2540.

[收稿日期：2020-04-20]