硝酸甘油與異丙腎上腺素在直立傾斜試驗(yàn)中的應(yīng)用效果比較

董敬 韓亞洲 于洪英

【摘要】 目的 探討硝酸甘油與異丙腎上腺素兩種藥物在直立傾斜激發(fā)試驗(yàn)中的應(yīng)用效果。方法 104例血管迷走性暈厥（VVS）患者， 均行基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)， 陰性者隨機(jī)應(yīng)用異丙腎上腺素和硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行檢查。比較異丙腎上腺素和硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性率、陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間、心律失常發(fā)生情況， 并觀察心率、血壓下降情況。結(jié)果 104例患者中基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性14例， 90例陰性者應(yīng)用藥物激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行檢查， 其中異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)48例， 硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)42例。異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率為45.8%（22/48）， 硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率為28.6%（12/42）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.84， P>0.05）。但異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)的心律失常發(fā)生率16.7%（8/48）明顯高于硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)的2.4%（1/42）， 陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)于硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用硝酸甘油做藥物激發(fā)試驗(yàn)具有安全性高、操作方便、耗時(shí)短、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)， 更適合于老年人和缺血性心臟病患者。

【關(guān)鍵詞】 異丙腎上腺素;硝酸甘油;直立傾斜試驗(yàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.045

【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of nitroglycerin and isoproterenol head-up tilt testings. Methods? ?104 patients with vasovagal syncope were tested by basic head-up tilt testing. Those negative cases were tested by nitroglycerin and isoproterenol provoked testings. The positive rate， positive reaction time and occurrence of arrhythmia were compared between nitroglycerin and isoproterenol provoked testings. The decline of heart rate and blood pressure were observed. Results? ?Of the 104 patients， 14 cases were positive for the basic head-up tilt testing， and 90 negative cases were tested with drug provocation test， including 48 cases of isoproterenol provoked testing and 42 cases of nitroglycerin provoked testing. The positive rate of isoproterenol provoked testing was 45.8%（22/48）， which was 28.6%（12/42） of nitroglycerin provoked testing， and the difference was not statistically significant （χ2=2.84， P>0.05）. The incidence of arrhythmia 16.7%（8/48） of isoproterenol provoked testing was higher than that of nitroglycerin provoked testing 2.4%（1/42）， and positive negative time was longer than that of nitroglycerin provoked testing， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Drug provocation test with nitroglycerin has the advantages of high safety， convenient operation， short time and few adverse reactions， and is more suitable for the elderly and patients with ischemic heart disease.

【Key words】 Isoproterenol; Nitroglycerin; Head-up tilt testings

直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt testing， HUTT）已成為診斷血管迷走性暈厥（vasovagal syncope， VVS）的主要診斷方法， 由于直立傾斜試驗(yàn)診斷VVS檢出率較高且有較好的可重復(fù)性， 是診斷VVS“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。直立傾斜試驗(yàn)分基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)。基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率低， 故多采用藥物激發(fā)試驗(yàn)提高陽(yáng)性率。本文主要探討硝酸甘油與異丙腎上腺素兩種藥物在直立傾斜試驗(yàn)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012～2018年于本院住院的104例VVS患者作為研究對(duì)象， 其中男50例， 女54例;年齡14～75歲， 平均年齡（46.1±15.0）歲。所有患者均有明確暈厥史， 并經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史， 行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、頸部血管超聲、腦CT等檢查， 除外器質(zhì)性心腦血管疾病原因引起的暈厥。患者均行基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)， 陰性者隨機(jī)應(yīng)用藥物激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行檢查。

1. 2 方法 所有患者試驗(yàn)前停用一切對(duì)心血管系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)有影響的藥物5個(gè)半衰期以上， 禁食12 h， 禁水4 h， 并簽署知情同意書。

1. 2. 1 基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn) 受檢者平臥于直立傾斜床上， 頭高位， 建立脈通道， 建立心電監(jiān)護(hù)， 測(cè)基礎(chǔ)血壓、心率， 休息10 min后， 啟動(dòng)傾斜床， 在5 s內(nèi)使床傾斜70°。試驗(yàn)過(guò)程中每2.5分鐘測(cè)血壓、心率1次， 并記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖1次， 若發(fā)生暈厥、暈厥前兆或需要終止試驗(yàn)的其他指征時(shí)， 立即終止試驗(yàn)。若直立25 min無(wú)癥狀， 即為基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陰性。

1. 2. 2 異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn) 基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陰性患者給予異丙腎上腺素1 ?g/min輸液泵泵入， 5 min后將患者傾斜70°， 若20 min內(nèi)仍為陰性反應(yīng)， 增加異丙腎上腺素2 ?g/min輸液泵泵入。若20 min內(nèi)仍為陰性反應(yīng)， 增加異丙腎上腺素3 ?g/min輸液泵泵入， 當(dāng)試驗(yàn)中出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)， 或?yàn)殛幮苑磻?yīng)但心率>150次/min時(shí)， 均結(jié)束試驗(yàn)。

1. 2. 3 硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn) 基礎(chǔ)直立試驗(yàn)陰性患者在同一角度下舌下含服硝酸甘油0.25 mg， 出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或20 min仍陰性， 結(jié)束試驗(yàn)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較異丙腎上腺素和硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性率、陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間、心律失常發(fā)生情況， 并觀察心率、血壓下降情況。

1. 4 直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)脈收縮壓<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或/和舒張壓<50 mm Hg或平均動(dòng)脈壓下降>25%。②心率<50次/min或心率下降>25%或竇性停搏>3 s。③ 一過(guò)性二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。④ 交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。⑤ 出現(xiàn)暈厥前兆。⑥發(fā)生暈厥。符合第⑥條或第⑤條+①～④條中任1條即直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)， 等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

104例患者基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性14例， 90例陰性者應(yīng)用藥物激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行檢查， 其中異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)48例， 硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)42例。異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率為45.8%（22/48）， 硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率為28.6%（12/42）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.84， P>0.05）。但異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)的心律失常發(fā)生率16.7%（8/48）明顯高于硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)的2.4%（1/42）， 陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)于硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

直立傾斜試驗(yàn)主要是通過(guò)改變患者的體位引起回心血量減少， 使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器所受刺激減少， 丘腦壓力發(fā)射中樞傳入沖動(dòng)減少引起交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)， 迷走神經(jīng)興奮性減弱， 左心室強(qiáng)烈收縮刺激位于左室后下壁機(jī)械感受器C纖維觸發(fā)BezoH-Jarisch反射導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高與交感神經(jīng)張力下降， 出現(xiàn)心率減慢、低血壓， 重要臟器缺血、缺氧而發(fā)生暈厥[2， 3]。

基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率低， 故目前多采用藥物激發(fā)試驗(yàn)提高陽(yáng)性率。目前常用藥物為異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)和硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)。異丙腎上腺素是腎上腺素能受體激動(dòng)劑， 有很強(qiáng)的激動(dòng)β受體作用， 具有正性肌力、正性縮率和舒張外周血管作用。而硝酸甘油不僅可以直接通過(guò)一氧化氮受體擴(kuò)張外周血管作用， 減少回心血量， 還可以反射性地興奮交感神經(jīng)， 使心率加快， 心臟收縮力增強(qiáng)。本研究中， 基礎(chǔ)試驗(yàn)104例， 陽(yáng)性14例， 陽(yáng)性率僅13.5%;異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)48例， 陽(yáng)性22例， 陽(yáng)性率為45.8%;硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)42例， 陽(yáng)性12例， 陽(yáng)性率為28.6%。兩種藥物激發(fā)試驗(yàn)均提高了陽(yáng)性率， 且差異統(tǒng)無(wú)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本研究中， 異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間<10 min 4例， 10～20 min 2例， >20 min 16例;硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間<10 min 11例， 10～20 min 1例，?>20 min 0例。可見應(yīng)用硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)可明顯縮短試驗(yàn)時(shí)間。許多患者由于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的直立而終止試驗(yàn)， 因此縮短試驗(yàn)時(shí)間可以提高患者的耐受性更好的完成試驗(yàn)。雖然藥物激發(fā)試驗(yàn)可以明顯提高傾斜試驗(yàn)的陽(yáng)性率， 但藥物激發(fā)試驗(yàn)也有一定的適應(yīng)證和禁忌證， 并有一定不良反應(yīng)[4-6]。因此， 在臨床上進(jìn)行傾斜試驗(yàn)前一定要準(zhǔn)備好必要的搶救藥物及設(shè)備， 并必須有豐富搶救經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場(chǎng)， 全面了解患者的情況， 針對(duì)每個(gè)患者的情況， 給予基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)及選擇合適的藥物給予藥物激發(fā)試驗(yàn)。最新歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南明確指出：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病（冠心病）、未控制的原發(fā)性高血壓（高血壓）、左心室流出道梗阻， 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、明確的心律失常等應(yīng)盡量避免使用異丙腎上腺素作為激發(fā)藥物[7， 8]。雖然硝酸甘油更適合于無(wú)明確禁忌證的冠心病、高血壓患者， 但對(duì)左心室流出道梗阻、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等患者應(yīng)避免應(yīng)用。根據(jù)其他文獻(xiàn)報(bào)道[5]， 異丙腎上腺素容易引起室上性心律失常、心絞痛， 甚至心室顫動(dòng)。硝酸甘油更易興奮血管迷走性暈厥患者的副交感神經(jīng)， 高度興奮迷走神經(jīng)而會(huì)導(dǎo)致不同性質(zhì)的心臟停搏。

綜上所述， 應(yīng)用硝酸甘油做藥物激發(fā)試驗(yàn)具有安全性高， 操作方便、耗時(shí)短、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)， 更適合于老年人和缺血性心臟病患者。

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[收稿日期：2020-03-19]