關注脊柱健康， 讓“拉直”的脊柱承載生命之重

車翀

邱勇

【受訪專家】 邱? 勇南京鼓樓醫院骨科（脊柱外科）主任、主任醫師、教授，法國國家外科科學院院士。中國康復醫學會脊柱脊髓專委會全國主任委員、中國骨科醫師協會副會長、國際脊柱側凸研究會（SRS）會員。任European Spine Journal（《歐洲脊柱外科雜志》）編委、《中華骨科雜志》副總編、《中國脊柱脊髓雜志》副主編等。發表SCI論文近200篇，發表中文文章170余篇，參編參譯專著50余部，獲得專利17項。獲得國家級科技進步獎二等獎2項、中華醫學科技獎1項、江蘇省科技進步獎5項等各級獎項。擅長脊柱畸形、頸椎病、椎間盤病、脊椎脊髓創傷及炎癥的診斷與治療，尤擅長各種脊柱側彎的診治。

門診時間：周三下午、周四下午（著名專家會診中心），每月第一個周三上午（江北院區著名專家門診）

◎ 脊柱側彎，一種并不罕見的“少見病”

說起脊柱側彎，很多人覺得既熟悉又陌生。生活中我們似乎鮮少見到脊柱側彎的患者，但脊柱側彎的發病率可能遠遠超過我們的想象。南京鼓樓醫院骨科（脊柱外科）主任邱勇教授表示：“脊柱側彎的發病率人種差異很小，主要與人口基數有關，恰好我國的人口基數非常大，按照國際統計的發病率來估算，我國脊柱側彎的患者數量應該是世界第一，目前估計在300萬。”據了解，一項對我國北京、天津、廣東等城市的調查顯示，脊柱側彎在青少年群體中的發病率在1.5%～2%，也就是說，大約每50個人就可能有1個人是脊柱側彎患者。

脊柱側彎屬于脊柱畸形的一種。脊柱畸形由于其十分直觀的病變表現，已然是人類社會最早通過文字、圖像資料留存下來的疾病記錄之一。在古希臘巖洞的壁畫中，能見到戰士、拳擊手因外傷而致脊柱畸形的形象，《圣經》中也留下了耶穌治療“駝背18年”的嚴重脊柱后凸患者的記述。有跡可尋的最早對脊柱畸形進行矯正的醫生，正是寫下醫者誓言的“西方醫學之父”希波克拉底。

邱主任告訴我們，引起脊柱側彎的原因很多。根據發病原因的不同，脊柱側彎可分為特發性脊柱側彎、先天性脊柱側彎、神經肌肉性脊柱側彎、神經纖維瘤病性脊柱側彎等，其中特發性脊柱側彎占80%甚至以上。“特發性脊柱側彎主要發生在青少年群體中。很遺憾，醫學界目前還是沒能清晰地闡釋它的發生機制。” 邱主任表示，目前主要認為特發性脊柱側彎的發生有一定的遺傳相關性，可能與顯性遺傳或多基因遺傳有關。

“目前我們也做了許多研究，提出了不少假說，目前全世界發現了十幾個與脊柱側彎相關的重要基因，近2/3都是我們這里發現的。”得益于過硬的研究水平、國內較多的患者群體和每年大量的接診患者，邱主任團隊一直在脊柱側彎發病的基礎領域深耕，借助大樣本的優勢得出了很多研究成果。由于發生機制尚不明確，脊柱側彎的預防目前仍不可及，但在基因研究成果的支持下，“進行高危人群的篩查和保守治療療效的預估，已經完全可以做到了”。

基因篩查目前可以做到將高危人群篩查出來，比如有脊柱側彎家族史的人群，或是存在雙側乳房不等高、高低肩的人群等，“將這些有特殊癥狀的人群找到以后，再進行基因篩查，如果發現高危基因，就需要定期跟蹤了，一旦發現異常或是到了合適的時候，就可以戴上支具，這樣可以大概率地免于手術”。以往使用支具進行保守治療時，雖然規范治療的有效率并不低，但對于患者和醫生來說，最終效果到底如何，仍存在很多未知因素。而基因檢測現在可以用于預估保守治療的效果。“脊柱側彎患者戴上了支具，現在就可以采用基因檢測的辦法進行預估。如果發現有特定基因突變，可以預判療效不會很好，這時就要提前與家屬溝通，強調一定要非常嚴格地按照醫囑佩戴支具，決不可有絲毫松懈，并且提醒他們更加嚴格地監測脊柱情況。”

◎ 先進的手術技術，讓曾被放棄的患者重獲新生

目前，脊柱側彎最重要的治療方式仍然是手術治療。得益于現代醫學技術的日新月異和邱主任團隊20年來的努力，我國脊柱側彎矯形手術的水平早已趕上發達國家，在某些領域已然首屈一指。

“其實，早些年這些脊柱側彎的患者往往是被放棄的。”在20世紀90年代的中國，脊柱側彎的手術量一直比較低，當時的手術技術并不先進，術后出現并發癥乃至癱瘓的病例并不罕見，醫生們總體對手術治療脊柱側彎持保守態度。同時，手術本身不菲的開銷，加之很多患者不認為這是一個致命疾病，就診意愿普遍不強。這些因素的共同作用，使得當時我國的脊柱側彎矯形水平總體比較落后。

“但是，當時在國外脊柱矯形技術已經有了新的突破，20世紀90年代初就有了新手術方式和新技術的運用。”邱主任說道，“當時國內與國外的學術交流相當匱乏，國外的技術、新的治療方法傳不到國內來。”看到當時國外發達、先進的脊柱矯形技術讓很多患者順利康復，嚴重到出現呼吸障礙、癱瘓的患者，都能夠在治療后恢復正常生活，這讓邱主任深受觸動：“我們當時也看到國內很多患者，尤其是重癥、晚期患者，出現呼吸障礙甚至癱瘓，非常讓人心痛。外國患者可以充分享受到現代醫學技術進步帶來的成果而獲得新生，我們為什么就不行呢？”

前往法國求學的8年，邱主任一直在脊柱矯形領域學習、實踐。1997年，邱主任回到國內，帶領團隊在南京鼓樓醫院建立了我國第一批的脊柱外科。像邱主任這樣在法國的高等學府、高級別醫院已然有一席之地的“高材生”，選擇回國的決定讓很多朋友感到驚奇。從最早的3張床位，到現在的150張床位、數十位醫生，邱主任帶領的南京鼓樓醫院脊柱矯形中心已經是我國最大的脊柱矯形中心，貢獻了全國總手術量的1/10，也是世界上手術量最大的單一醫院脊柱矯形中心。20年間更是為我國培養了千余位脊柱矯形手術醫師。

◎ 風險可控，預后良好

對于可能需要手術的患者來說，他們最擔心的就是兩個問題：風險和預后。誠然，脊柱側彎手術并不是一種非常安全的手術，脊柱的中心是我們的中樞神經——脊髓，它在每一節脊柱之間都分出復雜的神經束并延伸至人體，在脊柱附近動刀的風險可想而知，如果稍有偏差，損傷了神經，輕則導致神經功能喪失，重則癱瘓。曾幾何時，脊柱側彎手術并發癥的風險讓很多醫院并不樂于進行這樣的治療。“但是現在，我們可以負責任地說，隨著手術方式、材料技術、神經監護技術等發展，手術風險、并發癥的發生率都大幅度降低，風險完全可控！”邱主任自信地說道，“20年以前，這個手術的風險是非常大的，癱瘓這種災難性的并發癥時有發生，而現在的手術中幾乎看不到了。”

至于神經保護方面，已經在脊柱外科廣泛應用的神經監護技術可以為患者提供最大的保護。“如果手術中間出現了一些神經方面的變化，比如損傷、碰撞，設備就會對手術醫生發出警報，這使得并發癥的發生率大大降低”。在南京鼓樓醫院脊柱矯形中心，手術并發癥的發生率常年保持在1%以下，這在國內乃至世界都是超一流的水準。

目前手術治療的矯正率非常高，絕大部分患者都能通過手術解決脊柱側彎的問題。得益于先進、牢固的金屬內固定等耗材，手術的恢復時間已經大大縮短，大部分患者能夠做到術后正常走路出院，這對海量的學齡期脊柱側彎患者意義巨大。“總的來說，一般術后2～3周即可出院，患者基本的活動能力能夠正常恢復。學齡期的脊柱側彎患者基本可以做到不用休學，這點家長們可以放心。”

◎ 微創手術，讓患者減少痛苦

手術微創化是目前外科手術的重要領域，也是發展趨勢，患者也更期待這種對機體損傷更小、對外觀影響更小的手術治療方式。在脊柱側彎的矯形領域，如果能做到微創治療，勢必會讓很多患者免于更大的痛苦，也不至于在背后留下長長的瘢痕。邱主任近年來在這一領域做出了很多探索。

“目前我們已經可以采用經皮、經胸腔鏡，在微創下將脊柱重新排列、打入內固定，雖然手術難度本身更大，但對有條件接受微創治療的患者而言，機體手術損傷可大幅度降低，患者可獲得更好的預后。”邱主任說道，“但這也要求醫生有更大的獻身精神。”不比開放手術，微創手術中患者的脊柱并不能直觀、全面地暴露于醫生眼前，手術中的很多操作高度依賴放射透視引導，這樣醫生才能時刻關注操作器械在患者體內的情況、位置，但這樣一來，醫生們就會實時暴露于輻射環境下。“雖然有鉛衣保護了身體軀干，裸露在外的四肢、咽喉、面部還是躲不開輻射。但想到能夠讓患者更好地康復，減輕痛苦，我們便非常欣慰。”

用影像設備代替眼睛，用器械代替雙手，醫生的操作能力受到了一定的限制。總結目前的病例，能夠有條件接受微創手術的患者比例在20%左右。目前的胸腔鏡手術，最多開4個洞就可以開展手術，其中一個洞的位置在腋窩處，不影響美觀，另外兩個洞的位置，如果是女性，則可以被胸罩掩蓋，對外觀影響較小。“總的來說，年齡較小的患者更有可能通過微創手術解決問題，如果是高齡患者，目前只能接受開放手術”。

◎ 可以免于手術的支具治療，一點都拖不得

邱主任經常說，外科醫生會開這個刀，不意味著就會治療這個病，因為除了開刀以外，很可能存在其他的非手術治療方案，這在脊柱矯形方面就是保守治療和使用支具。通過恰當的保守治療，邱主任認為有72%～75%的患者可以免于手術。“如果真的能不做手術把所有患者治好，這對于患者來說也是一種幸福。”

邱主任告訴我們，支具治療是一種必須在專家指導下規范化進行的保守治療。如果治療得當，3/4的患者可以免于手術。“臨床手術要規范化，我們從接診評估患者、收治患者，再到手術、術后管理、康復，有一整套科學的流程，而保守治療更需要規范。”邱主任著重強調，“目前以脊柱側彎矯形保守治療為名開展的治療在各地有很多，但目前國內外醫學界公認有效、有充分證據支持的方法，只有矯形支具。只有在保證矯形支具治療正常開展的前提下，才可以嘗試體操、運動、推拿等治療方法，才可能有助于改善肌肉的功能狀態，但前提是正確使用矯形支具。”依據國內外研究共識，可以說所有脫離矯形支具的獨立的保守治療方案，目前都沒有確切的證據。

支具的使用往往會遇到患者依從性不佳的問題。雖然支具早已不像古代的 “刑具”那般令人痛苦，但再科學、再符合人體工程學的設計，支具仍是一個對人體有負擔、有限制的設備，患兒戴上了多少還會感到不適。戴支具的時間往往又是孩子學業壓力比較大的時期，很多患兒可能會因此學習成績略有下降，家長們往往十分擔心，甚至抗拒支具。“脊柱側彎的發展雖然很快，但也無法在每日的相處中看出差異，但今年和去年比，變化肯定就很直觀了。”邱主任強調，如果家長或孩子因為學習成績、不適而沒有佩戴支具，而又因為病情變化不直觀而忽視了支具治療的重要性，很可能會因此錯過保守治療的關鍵時間。

支具治療的窗口非常窄，需要嚴格根據患者生長發育的階段來制訂方案，“這個時間就是月經前1年到月經后2年，也就是3年時間。月經后1年內一定就要開展了，如果過了這個時間點，效果會差很多。如果是男孩，我們會根據其第二性征發育情況、身高改變、肌肉軟組織的發育程度，用一個科學的量表來綜合判斷這位孩童能夠接受支具治療的時間窗”。而一旦錯過這個時間窗，不是效果好壞的問題，而是確定無效。

邱主任團隊曾對40度以上脊柱側彎的患者進行過試驗性的支具治療，最后統計顯示有效率不足30%。“過了時間窗，如果病情嚴重，那只能接受手術。如果不嚴重，也只能接受現實。這是很殘酷的。”3年時間很快，無論對家長還是孩子，如果讓這個時間白白流逝，往往意味著為后續的治療增添麻煩和風險。

◎ 保持關注，早期發現最為重要

抓住時間窗，最核心的辦法便是早期發現，而這個前提就是保持對脊柱健康的重視和關注。邱主任告訴我們，脊柱側彎總體來說并不難發現。如果孩子參加裸露上身、后背的活動，20度以上的脊柱側彎基本都能被旁人察覺，30度以上的更可以被直觀地發現。目前，城市里的兒童通常能夠被早期發現，而35度以下的脊柱側彎，采用支具治療往往非常有效。如果錯過這段治療的最佳時間，則非常可惜。

邱主任表示，另一個既簡單又有效的早期發現方法，便是彎腰試驗。

【操作方法】

（1）讓孩子脫掉上衣，面向家長，雙足立于平地上，立正位。

（2）雙手掌對合，置雙手到雙膝之間，逐漸彎腰。檢查者坐于小孩前方或后方，雙目平視。

（3）觀察孩子雙側背部是否等高，如果發現一側高，表明可能存在脊柱側彎伴有椎體旋轉所致的隆凸。如果彎腰試驗異常，應到醫院及時就診。

此外，如果發現患兒一側髖部比另一側高;胸廓不對稱，扭轉身體時一側高于另一側;一側肩膀比另一側明顯突出或“增大”;領口不平，一側肩部比另一側高;女孩雙乳發育不均，左側乳房往往較大等情況，也應高度懷疑脊柱側彎的可能性，立即前往醫院檢查。

邱主任認為，脊柱側彎的早期篩查，不但家長不能缺位，而且也需要學校、社區、全科醫生的共同努力。“我們一直在推進對社區全科醫生、校醫、老師進行培訓，因為方法很簡單，只要學會就能做，甚至學生之間都可以互相檢查。”在醫生們有空的時候，邱主任經常會帶領團隊前往學校、社區進行普查工作，同時也將檢查的方法、關注脊柱健康的觀念傳播出去。“如果社會各界能夠一起努力，勢必可以讓更多的患者免于手術，這對患者和他的家庭來說，都是一種幸福。”

（編輯? ? 王? ? 崠、楊小龍）