過度醫(yī)療與醫(yī)療服務供給側(cè)改革的對策研究

[摘?要]新的醫(yī)改實行以來，人們的就醫(yī)條件得到了一定改善，但由于醫(yī)療體制的弊端，也造成醫(yī)療亂象叢生，其中尤為亟待解決的就是過度醫(yī)療問題。過度醫(yī)療對患者、醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)護人員本身乃至整個社會都是極為不利的，近年來突發(fā)的醫(yī)患矛盾與糾紛就是例證。對此，要明確過度醫(yī)療概念與表現(xiàn)，分析過度醫(yī)療的原因，從醫(yī)療服務的供給側(cè)提出解決過度醫(yī)療的對策建議。

[關(guān)鍵詞]過度醫(yī)療;供給側(cè)改革;醫(yī)療服務

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.22.070

對于過度醫(yī)療，很多人從不同程度上都可能經(jīng)歷過，它可謂是一個世界性難題，只是各國表現(xiàn)的程度有所差別。在中國，因病致貧、看病貴、看病難、醫(yī)療費用上漲以及近年來突發(fā)的醫(yī)患矛盾與糾紛等問題，在很大程度上都是由過度醫(yī)療所造成的。對于這一問題，雖然理論界提出了一些解決方案，但效果并不甚理想，足見過度醫(yī)療的解決仍然道阻且長。對此，筆者認為過度醫(yī)療的癥結(jié)在醫(yī)療服務的供給側(cè)，必須要從供給側(cè)改革的角度尋求解決之道。

1?過度醫(yī)療及其表現(xiàn)

欲解決過度醫(yī)療，先要明確過度醫(yī)療是什么。過度醫(yī)療現(xiàn)象之所以屢禁不止，很重要的一點就是對過度醫(yī)療的界定標準至今仍無定論，具體說法各不相同。綜合學界研究，筆者認為，所謂過度醫(yī)療就是指在醫(yī)療過程中采取的超過疾病實際需要的無效且對患者健康不利的診治行為，它主要有以下四種特征：①診療超出了患者的疾病實際需要，是不必要的;②這種行為可能造成病人的財產(chǎn)損失，以及醫(yī)療資源的浪費;③這種行為可能對患者的身體健康造成一些損害;④這種行為是不正當?shù)?，違背了醫(yī)德，更違反了法律法規(guī)。

過度醫(yī)療的主要表現(xiàn)形式有：一是過度檢查。入院即檢，現(xiàn)如今但凡進入醫(yī)院無論大小病，醫(yī)生問診不到三句半便來進行一系列檢查，而且基礎(chǔ)檢查重復進行的現(xiàn)象時常發(fā)生在我們身邊。二是過度用藥。現(xiàn)在醫(yī)院普遍存在大處方現(xiàn)象，只要患者一進醫(yī)院無論是大病小病都會開一堆藥，很多時候患者購買的藥都是不必要或?qū)膊o效的。據(jù)研究表明，抗生素的濫用是最為突出的，抗菌類藥物使用強度、處方平均金額、總使用量均在上升，使得“超級耐藥性”的出現(xiàn)。三是過度治療。比如，對于無治療價值的患者，被確診后應該停止繼續(xù)治療，但某三甲醫(yī)院仍堅持進行救治，大量用藥大量檢查直至患者去世，導致人死了藥還堆積如山的現(xiàn)象。四是過度護理?，F(xiàn)在由于經(jīng)濟發(fā)展，人們生活水平提高，越來越追求健康，醫(yī)療護理越來越受到重視，然而醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)使下對患者進行過度護理從中謀利。

2?過度醫(yī)療的成因

在對過度醫(yī)療是什么有所認知后，還應對其成因進行剖析。引起過度醫(yī)療的成因有很多，主要可歸為三方——醫(yī)方、患方、政府，分述如下。

2.1?未放開醫(yī)療行業(yè)的市場準入

我國醫(yī)療行業(yè)仍由政府管控，大部分醫(yī)院由政府扶持建立，相對于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院數(shù)目較多，民辦醫(yī)院較少而且在現(xiàn)行醫(yī)療體制下發(fā)展空間有限。醫(yī)療行業(yè)并未放開市場準入，公立醫(yī)院無論在地位還是在數(shù)量上都占絕對優(yōu)勢。這導致其他民間私有資本無法進入醫(yī)療行業(yè)投資興辦醫(yī)院。這種局面使得公立醫(yī)院占據(jù)了壟斷地位，各類醫(yī)院不會擔心市場競爭的威脅，同時在政府管控下醫(yī)院數(shù)目較少，醫(yī)療行業(yè)競爭力不足。經(jīng)濟學原理表明，競爭會促使不同市場主體通過提升自己的服務與產(chǎn)品質(zhì)量來改善經(jīng)營，形成自己的競爭優(yōu)勢。此外，競爭能使價格控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療行業(yè)競爭性缺乏，所以醫(yī)療服務的質(zhì)量難以提高。同時，醫(yī)院數(shù)量少，患者的選擇性小。醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療資源的有限性，致使“一床難求”現(xiàn)象頻發(fā)，看病難也成為患者就醫(yī)過程中的一大難題。這種競爭力不足，缺乏選擇性的醫(yī)療消費必然為院方的診療隨意性提供了便利，致使形成過度醫(yī)療。

2.2?診療費管制

診療費是醫(yī)務人員提供診療的服務費，本質(zhì)上是醫(yī)療服務的價格。對于任何一種物品與勞務來說，其價格取決于供給和需求。當供給和需求不變時，價格亦不變，注意此時的價格是實際價格。當該價格受到管制后，改變的只是名義價格，實際價格并不發(fā)生變化，但同時卻造成了人們行為的扭曲。對于診療費，道理相同。管住醫(yī)護人員本該得到的實際服務費用，就會造成醫(yī)護人員行為的扭曲。比如，對于某一種疾病，市場決定的診療費是每次100元，相關(guān)部門規(guī)定診療費最高50元，這個費用遠遠低于100元，那么此時醫(yī)護人員怎么辦？他們勢必通過其他手段來得到本該得到的100元，比如多開藥、開貴藥、多做檢查等過度醫(yī)療就產(chǎn)生了。這就是說，醫(yī)療服務價格管制也是造成過度醫(yī)療的一個原因。

2.3?政府財政投入不足

為了遏制過度醫(yī)療，國家將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。當政府嚴格控制服務收費時，醫(yī)院的收入就要靠財政補助。但經(jīng)調(diào)查顯示，近年來我國財政在醫(yī)療方面投入不足。各級各類醫(yī)院鑒于財政補助不能為自身的運轉(zhuǎn)保駕護航，只能靠自身經(jīng)營來維持醫(yī)院的發(fā)展，這就使醫(yī)院的經(jīng)營模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)為自主經(jīng)營自負盈虧。這種經(jīng)營模式使得醫(yī)院不得不采取各種方式為自己創(chuàng)收，這在無形中加劇了過度醫(yī)療。

2.4?醫(yī)務人員自身的逐利性與醫(yī)院的績效分配制度

在患者就診過程中，與患者發(fā)生直接對接的就是醫(yī)生，醫(yī)生作為掌握專業(yè)醫(yī)學知識的一方，在診療過程中最易出現(xiàn)因患者與醫(yī)生間的信息不對稱，出現(xiàn)諸如大檢查、大處方、大量使用不必要的高精尖技術(shù)和高端設備的現(xiàn)象，從而引發(fā)過度醫(yī)療。更為重要的是，我國當下公立醫(yī)院采取“自主經(jīng)營，自負盈虧”的經(jīng)營模式，為實現(xiàn)自身利益最大化，醫(yī)療機構(gòu)采取多種渠道創(chuàng)收，這就有了醫(yī)療機構(gòu)將收入與醫(yī)生的績效掛鉤的制度安排。有不少醫(yī)院直接將任務下放給每個科室，迫使醫(yī)生不得不為了自保對患者進行過度醫(yī)療。

2.5?患方的原因

一是迷信高精尖治療手段。本來用簡單方法能夠治好的疾病，由于患者對現(xiàn)代醫(yī)學的盲目崇拜，認為越是高精尖的技術(shù)治療效果越好，要求醫(yī)務人員進行精密治療，這就使得醫(yī)務人員的被動過度醫(yī)療成為可能。二是不當醫(yī)保制度的激勵。人們會對激勵做出反應，有什么樣的激勵就有什么樣的行動。部分不當?shù)尼t(yī)保制度安排就會造成受保患者的不當行動。比如，在全額報銷制度下，由于不是花自己的錢，患者就傾向于買好藥、買貴藥，本該不需要住院治療卻要求住院。這樣的醫(yī)保制度就使過度醫(yī)療由可能性轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實性，并造成了醫(yī)療資源浪費。

3?解決過度醫(yī)療的供給側(cè)改革建議

針對過度醫(yī)療，要破除以往醫(yī)療改革路徑中的陳舊體制，從供給一側(cè)出發(fā)，必須增加醫(yī)療有效供給，改善供給結(jié)構(gòu)，提高供給質(zhì)量，降低供給價格。只有如此，才能使得各要素在醫(yī)療服務行業(yè)充分發(fā)揮作用，避免醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)中發(fā)生的各方扭曲行為，從而最終解決過度醫(yī)療問題。

3.1?建立合理有序的市場準入規(guī)則，鼓勵私立醫(yī)院發(fā)展

只有放開醫(yī)療服務機構(gòu)準入，市場的聲譽機制才能發(fā)揮作用，由此便可減少過度醫(yī)療。聲譽是需要長期積累的，好的聲譽本身就是一種無形資產(chǎn)，而聲譽機制只能在產(chǎn)權(quán)明晰與自由競爭的環(huán)境中建立起來。這就要求放開醫(yī)療服務行業(yè)，只要允許人們自由準入，就可形成醫(yī)療服務行業(yè)的自由競爭格局。假如有的醫(yī)療服務機構(gòu)實施了過度醫(yī)療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，那么它們的聲譽就會受損，以后來這些醫(yī)院就醫(yī)的患者將大大減少，因為面臨其他醫(yī)療服務機構(gòu)的競爭，這對于它們的生存極為不利。另外，進入醫(yī)療行業(yè)的興辦各類醫(yī)院在政策上可享有和公立醫(yī)院同等待遇，但須自費興辦醫(yī)療機構(gòu)。通過鼓勵民營資本進入醫(yī)服行業(yè)興辦醫(yī)院，為公立醫(yī)院分流，既能增加醫(yī)療資源的供給，也能解決患者看病難的問題。同時，私立醫(yī)院大量自費興建后為使自己能在醫(yī)療服務行業(yè)中立足并取得長足發(fā)展，便不得不提高薪酬，引進先進診療技術(shù)與設備，提高服務質(zhì)量。這就對公立醫(yī)院形成了一種牽制，對過度檢查和過度醫(yī)療的解決極為有效。

3.2?公立醫(yī)院應增加政府財政補助

由于政府對醫(yī)療行業(yè)的財政補助不足，醫(yī)院只能靠藥品和檢查來增加收入維持自身的運營和發(fā)展。院方積極引進高科技服務技術(shù)和進口藥物，以此增收，醫(yī)院主要以利潤為導向，這就加劇了過度醫(yī)療的屢屢發(fā)生。因此，政府要加大對醫(yī)療服務的財政投入，保證醫(yī)院的資金補給，使醫(yī)院無后顧之憂。推動公立醫(yī)院的重心轉(zhuǎn)移，醫(yī)院作為治病救人的場所，應使它們真正做到以“病人為中心”，做好自身的功能定位，不斷地創(chuàng)新進行醫(yī)學研究提升自身的診療實力，為患者提供更加價廉質(zhì)優(yōu)的診療方案，而不是以利潤為導向采取各種不正當措施謀取利益。不僅損害患者利益，也違背了醫(yī)學倫理，更加造成了有限醫(yī)療資源的浪費。

3.3?改革醫(yī)院薪酬體制

當下醫(yī)生的薪酬體制是通過將醫(yī)生與醫(yī)院收入捆綁在一起的，這存在很大弊病，為醫(yī)生的過度醫(yī)療提供了激勵。在自身利益與醫(yī)院分配制度的雙重作用下，醫(yī)生不得不通過過度醫(yī)療來獲取利益。要想改變這一現(xiàn)狀就必須改革醫(yī)務人員的薪酬制度，改變過去的用績效來評定醫(yī)生的工資，可嘗試按能力支付薪酬，采取多重考核標準。例如，將醫(yī)生為患者提供的診療最終達到的效果、醫(yī)生采取的救治方案是否價格合理且有效、醫(yī)生的個人聲譽、患者對醫(yī)生治療服務的滿意程度等都納入薪酬評定中，對于在治療中表現(xiàn)好且獲患者好評的醫(yī)生進行表彰獎勵。同時，要保證醫(yī)生的收入，醫(yī)生作為擁有專業(yè)醫(yī)療知識與技術(shù)的人才，必須保證醫(yī)生的個人價值得以實現(xiàn)，只有穩(wěn)定了醫(yī)生的收入，使醫(yī)生獲得滿足感和職業(yè)幸福感，醫(yī)生才能真正做到想病人之所想、思病人之所思。

3.4?加強優(yōu)秀全科醫(yī)生與醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)并增加供給

由于醫(yī)療糾紛案件的高頻出現(xiàn)，還有醫(yī)生自身的醫(yī)療技術(shù)不過硬，面對一些疾病無法準確做出判斷，所以在診療過程中醫(yī)生也會采取防御性治療。所謂防御性治療是醫(yī)生在無法對病情做出準確判斷時，害怕錯診或漏診使得自身處于不利地位，對患者采取過度醫(yī)療。從供給側(cè)改革思路看，絕對不能忽視醫(yī)生這一重要因素。目前，我國的醫(yī)生大多是?？苹虮究茖W歷，全科醫(yī)生數(shù)量少且經(jīng)過5年醫(yī)學專業(yè)學習并通過3年嚴格全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的醫(yī)生更少。當前醫(yī)生的診療水平相對較低，所以國家應加強對優(yōu)秀全科醫(yī)生的培養(yǎng)，同時加快專科醫(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。構(gòu)建起醫(yī)療人才培養(yǎng)機制，增加在醫(yī)療人才的引進與培養(yǎng)方面的投入，加大醫(yī)療技術(shù)人員的培養(yǎng)，增強醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)，為醫(yī)療行業(yè)提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務人員，從而能更好地面對當前人們對醫(yī)療服務的多樣化需求。增加醫(yī)療服務人員的供給不僅可以改善醫(yī)療供需矛盾，而且可以使醫(yī)生之間形成一種良性競爭，對不同的醫(yī)生個體間改善自身的診療手段，提高自身的技術(shù)具有一種潛在的激勵作用。這樣就會形成靠醫(yī)術(shù)掙錢取代靠非醫(yī)術(shù)手段掙錢的氛圍，從而緩解過度醫(yī)療。

3.5?創(chuàng)新醫(yī)保體制

醫(yī)保的本質(zhì)是一種第三方付費機制，其目的是減輕患者個人負擔。通過制定醫(yī)保的相關(guān)政策來緩解過度醫(yī)療，一定要謹慎，防止醫(yī)保相關(guān)利益主體的行為扭曲，從而引發(fā)更大的過度醫(yī)療。建設良性的醫(yī)保體系應當遵循的原則：①棄絕免費;②成本共擔;③公開透明;④保險方主控;⑤避免國家單一供給。

4?結(jié)論

綜上所述，過度醫(yī)療造成了醫(yī)療資源的浪費，威脅到了患者的身心健康，損害了患者的財產(chǎn)權(quán)益，違背了醫(yī)學倫理道德，加劇了醫(yī)患雙方的矛盾與糾紛。為了使醫(yī)療改革能穩(wěn)步推進，必須從醫(yī)療服務供給側(cè)改革的視角出發(fā)，從醫(yī)院的數(shù)量供給、財政補助、醫(yī)療從業(yè)人員的供給等方面入手，在提高醫(yī)療資源供給質(zhì)量的同時，更要通過有效供給從根本上消除過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而營造更為良好的就醫(yī)環(huán)境。

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[基金項目]陜西省科技廳軟科學研究計劃一般項目“過度醫(yī)療與醫(yī)療服務供給側(cè)改革的對策研究”（項目編號：2019KRM163）階段性成果;延安大學資政育人項目“陜北地區(qū)過度醫(yī)療狀況調(diào)查”（項目編號：YDZZYB19-12）階段性成果。

[作者簡介]馬海波（1979—），男，延安大學政治與法學學院副教授，經(jīng)濟學碩士，研究方向：新政治經(jīng)濟學、管制與利益集團理論。