集束化護理干預可以預防重癥患者呼吸機相關性肺炎嗎？

李金衛(wèi) 吳振華 肖蕾 蘇愉鈞 汪銳 孫微

【中圖分類號】R473 ?????【文獻標識碼】A? ????【文章編號】1672-3783（2020）10-0004-01

1 什么是呼吸機相關肺炎以及集束化護理干預

機械通氣是ICU最常用的監(jiān)護方法之一，在防止二氧化碳積蓄、預防機體缺氧、改善機體氧合過程及通氣狀況等方面具有非常重要的作用，能夠為重癥患者基礎疾病的治療提供有利條件。由此而引起的呼吸機相關性肺炎（VAP）占機械通氣并發(fā)癥的90%，VAP指的是原本無肺部感染的呼吸衰弱者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療的48小時后出現(xiàn)肺部感染。VAP是最常見的院內(nèi)感染，大約可占院內(nèi)感染的12.0%-33.8%，病死率高達15%-45%[1]。VAP增加了患者的病死率、延長了住院時間、增加病人的經(jīng)濟負擔，重癥患者還會引起脫機困難，因此，預防AP的發(fā)生是重癥患者控制感染的重要任務。

集束化護理是指一系列有循證基礎經(jīng)臨床證實能提高患者預后的護理干預措施的集合，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能有效處理難治性疾病。它是由美國健康研究所首先提出來的，目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務，是有效踐行“循證實踐指南”的一種方法。一個集束化護理單元應該包括3-6個元素，每個元素都應該是具體的、可操作的、并被廣泛認可的，但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行。為了提高實施的完整性，這些措施可被捆綁成一個集束，該集束可在同一環(huán)境、相關事件內(nèi)被實施。其中每一項措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標準，可以明確的用“是”或“否”回答達標情況，同時，這些措施的實施過程應具有明確的時間性、目標性和序貫性[2]。

2 呼吸機相關肺炎的發(fā)病原因

2.1使用呼吸機的患者大多采用氣管插管或氣管切開方式治療，因此，氣道黏膜的正常生理屏障作用會喪失。氣體直接經(jīng)支氣管進入肺泡，會增加感染機會，而且在氣管插管或氣管切開過程中，由于侵入性操作，機械性刺激和持續(xù)壓迫，極易導致氣道黏膜充血、水腫、破損。

2.2患者在使用呼吸機通氣時，由于呼吸機管道與呼吸道相接形成閉式循環(huán)，如果呼吸機管道消毒不嚴格或長期不更換，使得呼吸道被大量細菌污染。同時濕化器的作用可使帶菌的霧粒直接抵達細末支氣管及肺泡而引起感染。呼吸機管道的積水杯內(nèi)的水不及時傾倒，反流誤入患者氣道而引起交叉感染。

2.3口咽部細菌污染是導致VAP的感染源之一，使用呼吸機患者多病情嚴重，往往使用大量抗生素，易導致菌群失調(diào)，同時患者吞咽反射減弱，口腔細菌隨分泌物吸入呼吸道而引起感染。

2.4上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸后導致的血行感染。

3 集束化護理干預預防重癥患者呼吸機相關性肺炎的措施

3.1ICU病區(qū)管理要加強病區(qū)清潔和消毒：（安裝空氣消毒機、凈化工作臺、紫外線消毒器），每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務人員手的細菌學監(jiān)測工作。病房定時通風保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，室溫保持在24～26C，濕度為50%～60%。紫外線照射每天2次，用含氯消毒液擦地面、墻壁、床欄[3]。嚴格管理制度，限制探視。落實醫(yī)院感染管理制度，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。

3.2每日喚醒：每日試行暫停使用鎮(zhèn)靜藥、脫機和拔管。因為越早脫機，VAP發(fā)生幾率越小。對一些心肺系統(tǒng)功能穩(wěn)定的患者，可以每天早上試行暫停鎮(zhèn)靜藥、脫機和拔管。若能成功脫機便進行拔管，若不能成功脫機，應該再繼續(xù)使用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。這樣做的作用是盡早停止使用呼吸機，減少罹患VAP的風險。但在執(zhí)行“每日喚醒”計劃時，要加強對患者的觀察，以減少其不適癥狀。

3.3氣道的濕化和溫化：此項措施十分重要，如果濕化不足，易形成痰痂，使VAP發(fā)生率大大增加。評估患者痰液粘稠度，根據(jù)粘稠度來調(diào)整濕化液量，每日濕化液量應為500～ 1000ml，近端氣道溫度調(diào)節(jié)為37°C、濕度為60%～70%。重視向濕化器加水的無菌操作，濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換。

3.4及時、按需吸痰：研究發(fā)現(xiàn)，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰可防止VAP發(fā)生，操作時間縮短，并能降低患者費用，吸痰的間隔時間根據(jù)患者分泌物多少酌情掌握。

3.5呼吸機管理：呼吸機的管道會產(chǎn)生細菌，相關研究發(fā)現(xiàn)，每隔7天更換呼吸機管道跟每隔2天更換呼吸機管道在感染率上沒有分別。所以，無論采用重復使用的或一次性的呼吸機管道，更換的間隔時間不應短于7天。呼吸機管道、濕化器1周更換1次，濕化液每24h更換1次，防止頻繁更換而增加污染。除非氣囊漏氣，否則氣管插管無需定期更換。壓縮機空氣過濾網(wǎng)每日除塵清洗，以保證吸入的空氣質(zhì)量。集水杯應在環(huán)路最低位，及時傾倒冷凝水，防止交叉感染。防止體位變化時冷凝水流入管道，必要時可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶。

3.6口腔護理：建立人工氣道后口咽部細菌可下行至呼吸道導致VAP的發(fā)生，因此在氣管插管和氣管切開前必須進行口腔護理，在氣管插管和氣管切開后每日定時進行2次口腔護理。

3.7抬高床頭：將患者的床頭抬高30°-45°，以防止患者因床頭太低而產(chǎn)生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高30°-45°床頭的患者VAP的發(fā)生率約為5%，而床頭平放患者VAP的發(fā)生率約為23%。結果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。此外，抬高床頭還可以改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經(jīng)脫機的患者，抬高床頭有助于患者自主式呼吸的恢復。

4 結語

集束化護理作為主要預防措施，是“因為防止VAP發(fā)生而實施護理”，而不是傳統(tǒng)的被動預防措施的“發(fā)現(xiàn)了護理需要才實施護理”，因而更有針對性和目的性，真正實現(xiàn)了對重癥患者VAP的預防。

參考文獻

[1] 孫艷.集束化護理在預防呼吸機相關性肺炎中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（18）：33- 34.

[2] 申彥梅，許紅云，姜英等.口腔沖刷結合集束化護理對重癥患者呼吸機相關性肺炎的預防效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（3）：475-476.

[3] 許曉兵.集束化護理在預防ICU呼吸機相關性肺炎中的應用體會[J].實用醫(yī)藥雜志，2017，34（12）：1125-1126.