脛骨橫向骨搬移技術在糖尿病足治療中的臨床應用效果探討

王甫國

[摘要] 目的 探討脛骨橫向骨搬移技術在糖尿病足治療中的臨床應用效果。方法 在2018年1月—2019年1月間，選取骨科10例糖尿病足（Wagner分期3～4期）患者，均行脛骨橫向骨搬移治療，回顧分析其臨床資料。結果 針對所選取患者開展為期5～10個月的隨訪工作，全部患者的糖尿病足潰瘍創面都已愈合（均保肢）;患者治療后遠端皮溫、視覺模擬評分（VAS）相比治療前，均明顯偏優（P<0.05）。結論 針對糖尿病足患者，采用脛骨橫向骨搬移技術治療，效果好，能提高保肢率。

[關鍵詞] 糖尿病足;脛骨橫向骨搬移技術;保肢

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）08（a）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of tibial transverse bone transfer in the treatment of diabetic foot. Methods From January 2018 to January 2019， 10 patients with diabetic foot （Wagner stage 3-4） were selected and treated with tibial lateral bone transfer from orthopedice department. Results After 5-10 months follow-up， all the diabetic foot ulcers were healed （limb saving）， and the distal skin temperature， ankle brachial index and visual analogue score （VAS） were significantly better than before（P<0.05）. Conclusion For diabetic foot patients， the technique of tibial lateral bone transfer is effective， which can improve the rate of limb salvage.

[Key words] Diabetic foot; Tibial lateral bone transfer technology; Limb salvage

有報道[1]指出，糖尿病患病率為10%，其中，有25%的患者存在不同程度的足部潰爛狀況。針對糖尿病患者，當其發生足部潰瘍后，治療難度會明顯增大，且在并發足部潰爛的糖尿病患者中，最終會有50%以上需面臨截肢的風險。治療糖尿病并發足部潰爛，除了會給患者家庭帶來不小的負擔外，還會給社會帶來沉重壓力，據相關數據統計[2]得知，用于治療糖尿病并發足部潰爛的費用為單純治療糖尿病的5.3倍，若是潰爛治療后復發，那么治療費用會再次提升2.7倍。治療糖尿病足的最理想結果就是保肢，但保肢治療仍然是當前需實現的一大難題。該文選取2018年1月—2019年1月期間的10例患者，針對所收治的糖尿病足患者，基于Ilizarow張力應力法則，用脛骨橫向骨搬移技術施治，觀察其應用效果，現對此作一探討。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取骨科收治的糖尿病足患者，共計10例，均行脛骨橫向骨搬移治療。其中，男性7例，女3例，最小年齡50歲，最大78歲，平均（65.7±4.1）歲;最短病程20個月，最長105個月，平均（53.9±8.1）個月;Wagner分期為3～4期：4期3例，3期7例;潰瘍部位足底2例，足趾7例，足背1例。術前，全部患者均開展B超檢查，得知腘動脈血流處于通暢狀態。

1.2? 方法

①術前準備。醫師會診，指導使用胰島素，使患者血糖處于正常范圍內（餐后血糖<10 mmol/L，空腹血糖<7.8 mmol/L）;用藥物對內環境失衡進行糾正，并進行傷口分泌物培養，抗生素預防感染;局部清創，真空封閉引流、②手術過程。麻醉后，于患側脛骨內側約1/3位置處，作一切口，長度為10 cm，將骨膜顯露出來，沿著脛骨兩側進行剝離，對截骨范圍加以明確，長8～10 cm，寬1.5～2 cm;于骨窗內，將搬運固定針（直徑為2 mm）2枚擰入;用鉆頭（2.5 mm），沿著事先設定的截骨范圍，實施鉆孔操作，且利用骨刀對骨塊實施游離，在此過程中，不能對髓腔內髓質造成損傷，且于患肢脛骨的近端、遠端，分別將2枚斯氏針（直徑為4 mm）擰入，并進行固定碳素外固定架的安裝，旋鈕旋到1刻度，將手術切口逐層關閉，無菌包扎。③術后處理。依據創口分泌物的培養結果，繼續給予抗生素，術后第5天時，向外搬移，控制每日搬動距離，即1 mm，分4次完成（早、中、晚與睡前），連續外搬10 d;當向外搬10 mm后，維持此狀態3 d，然后每日向內搬1 mm，也分為4次完成（早、中、晚與睡前），內搬10 d后，復位骨塊，保持4周，當骨塊在一定程度上愈合后，將外架拆除，整個療程為8周。在搬運期間，將酒精（75%）滴入到針道中，防止發生感染;酌情使用胰島素，有效控制血糖，減低血管并發癥;術后定時換藥。

1.3? 觀察指標

分別于治療前、后，用視覺模擬評分量表（VAS）[3]對兩組疼痛情況進行評定，即在紙上畫一條直線，標上0～10個數字，0表示無痛，10表示劇痛，引導患者依據自身情況來選擇對應的數字;另比較兩組患肢遠端皮溫、創面愈合情況。用皮溫槍對患足趾溫度進行測量。分別在治療前及治療40 d后，進行下肢動脈計算機體層血管成像（CTA）對比。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理各項數據，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

對所選取患者進行為期5～10個月的隨訪，得知患者患足潰瘍創面均已愈合，在開始搬運的第1周，創面開始有新鮮肉芽形成，而到了第4周，可觀察到創面縮小，其中，潰瘍面最大為13 cm×12 cm，潰瘍最深處為跟骨跗骨竇區，創面愈合時間最短12周，最長17周，平均（14.2±1.4）周;另外，足部遠端癥狀呈持續消失趨勢（如腫脹、疼痛、麻木等），脛骨內側截骨骨窗愈合，愈合時間為（14.4±3.7）周;對患肢進行CTA檢查，得知搬運窗周圍側支動脈有明顯增多，且足背動脈增厚。

治療前，VAS評分為（5.15±0.77）分，患足皮溫為（29.29±0.68）℃;治療后，VAS、患足皮溫分別為（0.67±0.26）分、（31.58±1.78）℃;患者治療后VAS評分明顯低于治療前（t=4.15，P<0.05），而患足皮溫明顯高于治療前（t=5.38，P<0.05）。

3? 討論

糖尿病足是糖尿病病情發展后的一個比較嚴重的階段，乃是血管性病變、糖尿病神經性病變所致下肢異常的統稱，其病理機制為糖代謝紊亂、微血管病變等因素造成機體纖溶活性下降、血小板黏附及形成微小血栓，最終受多因素影響（如組織微循環障礙、足部神經病變等），形成糖尿病足潰瘍。

脛骨橫向骨搬移技術實為以Ilizarow張力應力法則為基礎所開發的一種用于下肢缺血性疾病的臨床技術。Ilizarow醫生在研究犬腿牽拉成骨時，從中發現在截骨斷端牽拉區域的間隙成骨發生前，首先會有微血管活躍再生情況出現，而經血管造影也明確了肢體牽拉區域存在微循環及新生血管的重建。當處于持續且緩慢牽伸狀態時，生物合成功能會被激發，且細胞增殖功能也會被激發，除此之外，組織新陳代謝會變得越發活躍;針對此技術而言，其能向骨骼提供一個合適、恰當的牽伸應力，實現對組織自然修復潛能的調動，并能使骨骼及其附著的血管、神經、筋膜、肌肉等同時、同步生長，因而可較好地推動受損組織微循環的重建。當循環重建之后，會加速神經再生進程，獲得更好的治療效果。基于Ilizarow張力應力法則的支撐下，有研究[4]借助脛骨橫向搬移技術，開展再生血管的動物實驗，最終得知，將張力作用在活性組織當中，以1 mm/d的速度，對骨塊進行牽拉搬移，使組織、毛細血管獲得更好生長。基于此，有研究[5]以血栓閉塞性脈管炎為研究對象，采用脛骨與橫向骨搬移法來進行治療，效果理想。針對血栓閉塞性脈管炎而言，其相似于糖尿病足部潰瘍，均由肢體血管受損而導致肢體處于缺血狀態，出現無法控制的各種嚴重問題，如繼發感染、壞死等。

現階段，在治療糖尿病足部潰爛方面，多進行截肢處理，且在一些特殊情況下，需開展多次截肢。在圍繞糖尿病足部，對其開展保肢治療過程中，有研究[6]用游離皮瓣法施治，但效果不佳，且易遭受感染。許多醫生仍通過強化足部護理的方法，來最大程度保肢。而針對介入性溶栓治療、經皮腔內血管成形術、干細胞移植治療及射頻消融術等治療方式而言，其不僅費用貴，而且手術難度大、創傷大，治療效果也參差不齊。既往之所以會出現治療效果欠佳的情況，主要原因在于糖尿病病情進展，對足部微循環造成不同程度破壞，且未能得到及時改善，或血供雖有改善，但局部組織難以得到充足營養，最終引發此病。對于脛骨橫向骨搬移技術而言，其便能較好地解決微循環重建問題，因而可以減輕或消除由糖尿病所造成的組織缺血壞死情況，獲得理想的治療效果。

糖尿病足實為由多因素所引起的復雜病癥，有著比較多的治療方式，有學者指出，如果發生比較嚴重的壞疽、組織感染情況時，截肢率>20%;另外，利用游離全厚皮瓣方法，對糖尿病足殘端進行治療，效果不佳，且還導致了局部感染。在治療糖尿病足時，需在糖尿病專科醫師的輔助下，對患者治療期間的血糖水平進行嚴格控制，使之維持在正常水平上;然后在內環境穩定的前提下，實施脛骨橫向骨搬移技術，這樣方能獲得更好的治療效果。針對合并下肢中動脈狹窄、心功能障礙者，需給予積極治療，且將血流動力學問題解決掉，為肢體遠端病變區域提供充足血液，獲得更佳的治療效果。

該文所選取患者治療后，潰瘍創面均愈合，在隨訪期間，并沒有發現創面潰瘍復發情況，但需要指出的是，基于理論層面來講，脛骨橫向骨搬移僅為重建肢體遠端血運，如果在后期，血糖未能有效控制，新生血管長時間處于一種異常或失調的內環境當中，會有潰瘍復發的風險。如果發生潰瘍復發情況，可在原位置處，再行骨搬移治療。但需要指出的是，在實際采用脛骨橫向骨搬移技術時，也需要注意一些問題：由于糖尿病足實為神經性病變、糖尿病血管病變所造成的下肢異常的總稱，由于合并感染情況，因而容易引起肢端壞疽，此情況在臨床中被稱之為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病足病情發展的惡化階段。因此，不管采用何種治療手段來對糖尿病足部潰瘍進行治療，最為核心的都是要將患者血糖水平控制好，并做好糖尿病專科醫生的輔助與協助工作。只有這樣，方能更好地重建血管，且新生血管可以獲得更佳功能。

綜上所述，采用脛骨橫向骨搬移技術對糖尿病足潰瘍創面進行治療，效果理想，手術簡單，而且創傷較小，因而可以降低截肢的發生。

[參考文獻]

[1]? 胡居正，石展英，楊成志，等.骨搬移后對合端植骨內固定治療下肢大段骨缺損的臨床研究[J].中華骨科雜志，2018，38（5）：280-287.

[2]? 林小永.體外沖擊波聯合骨搬移技術治療脛腓骨開放性粉碎骨折的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2019， 41（7）：499-501.

[3]? Chankramath Arun， Priyanka Raju，Vivek Lakshmanan，et al.Emergence of fluconazole-resistant candida infections in diabetic foot ulcers： Implications for public health[J].Indian J Community Med，2019，44（5）：74-76.

[4]? 鎮普祥，陳炎，高偉.應用Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術治療合并全身性炎癥反應綜合征的重度糖尿病足[J].中國修復重建外科雜志，2017，32（10）：32-37.

[5]? 周家順，嚴芳，楊頗，等.脛骨橫向骨搬移聯合超聲清創治療糖尿病足[J].糖尿病新世界，2017，8（10）：185-187.

[6]? 范秀麗.2型糖尿病并脛骨遠端骨折經皮微創鋼板固定治療探討[J].糖尿病新世界，2015，4（24）：124-126.

（收稿日期：2020-05-10）