慢性病管理現狀調查

王曉慶

摘 要 目的：通過對酒泉市慢性病（高血壓、糖尿病）管理現狀分析，了解酒泉市慢性病管理的現狀，為有關部門制定慢性病防治策略與干預措施提供指導。方法：相關數據來源于甘肅省城鄉居民健康檔案管理信息系統和甘肅省慢性病管理信息系統，人口資料來源于甘肅省酒泉市統計局，運用描述性流行病學方法進行分析，以了解酒泉市慢性病管理現狀。結果：酒泉市高血壓管理率為34.71%，發現率為11.1%;糖尿病管理率為23.31%，發現率為3.5%，均低于國家要求水平。規范管理率較高，均超額完成國家基本公共衛生服務規范要求的60%。高血壓控制率為90.54%，糖尿病控制率為88.73%。 結論：酒泉市高血壓和糖尿病管理率較低，沒有達到國家規范要求，但規范管理率均超過國家規范要求，高血壓和糖尿病控制率較高。

關鍵詞 慢性病;管理現狀;調查

目前我國的慢性非傳染性疾病患病率越來越高，其中主要以高血壓、糖尿病患病為主。據調查數據顯示，我國居民高血壓、糖尿病患病率較高，分別為27.9%[1]和10.4%[2]。慢性病已經成為影響我國居民健康的主要問題，并且對人們的日常生活造成了重大的經濟負擔[3]。慢性病病程長、流行廣、費用高、致殘及致死率高，已成為威脅我國居民健康的重要殺手，是群眾“因病致貧，因病返貧”的重要原因，已成為重大的公共衛生問題。? 為掌握甘肅省酒泉市高血壓、糖尿病為主的慢性病發病情況，通過對酒泉市慢性病（高血壓、糖尿病）管理現狀分析，了解酒泉市慢性病（高血壓、糖尿病）的管理現狀，找出管理工作中存在的問題，并提出相應的意見及對策建議。

我們國家最近幾年也越來越重視慢性病管理工作，推出了一系列衛生措施來加強基層醫療衛生機構慢性病管理，如2012年，國務院將“建立城鄉覆蓋的慢性病防控體系”列入“十二五”規劃[4];2015年，國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度的指導意見》中提出，要以常見病多發病，慢性病作為分級診療的突破口，合理分配資源，建立符合我國國情的分級診療制度，這一舉措對推動我國基層醫療衛生機構發展有很大幫助[5]。甘肅省也尤為重視慢性病管理工作，2019年甘肅省衛生健康委在出臺的《關于加強慢性“四病”綜合防治管理的通知》中重點強調了要加強慢性病管理工作，高質量落實慢性病管理任務，將慢性病患者管住、管好。重點強調打造醫防融合的慢性病管理模式，同時提高患者的發現率、管理率，并將納入管理的患者管出質量，管出水平，提高管控成效。 2019年甘肅省衛健委在“甘肅省城鄉居民健康檔案管理信息系統”平臺的基礎上，又推出了“甘肅省慢性病管理信息系統”，以此來加強我省慢性病管理工作，可見對其重視程度。

甘肅省慢性病全程管理，采用互聯網+疾控的管理模式，利用信息化手段，提高大數據融入水平，實現血壓血糖的實時動態管控。醫患雙方可借助公眾端APP、醫生端APP、微信等實現家庭醫生簽約服務、健康檔案查閱、健康狀況評估與健康指導、查看就診和隨訪信息、隨訪管理等功能，增強群眾滿意度，提升慢性病管理效率。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓（以下簡稱高血壓）患者，和2型糖尿病（以下簡稱糖尿病）患者為研究對象。

1.2 研究方法

人口資料來源于甘肅省酒泉市統計局，慢性病資料來源于甘肅省城鄉居民健康檔案管理信息系統和甘肅省慢性病管理信息系統，主要分析酒泉市高血壓糖尿病管理現狀。相關指標計算[6]：高血壓患者管理率=管理的高血壓患者管理數/當地常住人口數×0.8×0.252×100%;規范管理率=規范管理的高血壓人數/登記管理高血壓總人數×100%;高血壓人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/年內管理的高血壓患者人數×100%。糖尿病患者管理率=管理的糖尿病患者管理數/當地常住人口數×0.8×0.097×100%。規范管理率=規范管理的糖尿病人數/登記管理糖尿病總人數×100%;管理人群血糖控制率=最近一次隨訪達標人數/年內管理的糖尿病患者人數×100%。

2結果

2.1 酒泉市高血壓患者管理情況

截止2019年底，酒泉市共管理高血壓人群7.17萬例，管理率為34.71%，金塔縣最低為27.21%，敦煌市最高為50.66%。發現患病人數為9.09萬人，發現率為11.1%，其中金塔縣最低為8.52%，敦煌市最高為16.55。高血壓控制率為90.54%，阿克塞縣最低為67.96%，敦煌市最高為93.68%。

2.2 酒泉市2型糖尿病患者管理情況

截止2019年底，酒泉市共管理糖尿病人1.84萬例，管理率達23.31%，其中金塔縣管理率最低為18.7%，阿克塞縣管理率最高為33.11%。糖尿病發現率為3.5%，金塔縣發現率最低為2.76%，敦煌市發現率最高為5.04%。血糖控制率為88.73%，玉門市血糖控制率最低為75%，敦煌市血糖控制率最高為99.19%。

3討論

3.1 酒泉市高血壓、糖尿病現狀

近期我們通過甘肅省城鄉居民健康檔案管理系統和甘肅省慢性“四”病信息監測系統，對我市慢性病（高血壓、糖尿病）管理情況以及高血壓、糖尿病患者的隨訪情況、血壓血糖的控制情況進行分析，結果：酒泉市高血壓、糖尿病管理率分別為34.71%、23.31%，均比國家基本公共衛生服務規范（40%）要求的要低。發現率分別為11.1%、3.5%。 高血壓管理率為34.71%，低于甘肅省天水市和重慶市[7-8]，沒達到國家要求水平40%，但酒泉市不同縣區高血壓管理率差別很大，敦煌市管理率達50.66%，超過了國家要求水平，金塔縣管理率最低為27.21%。糖尿病管理率為23.31%，同樣低于重慶市[9]，沒達到國家要求水平30%，其中敦煌市管理率最高為30.6%，剛剛達到國家要求水平，金塔縣最低為18.7%，但總體水平偏低。規范管理率較高，均超過60%，高于國家基本要求水平。血壓控制率為90.54%，血糖控制率為88.73%，高血壓和糖尿病控制率較高，均超過了國家要求水平。 高血壓、糖尿病發現率分別為11.1%、3.5%，總體來說發現水平偏低。酒泉市高血壓和糖尿病管理率較低，但規范管理率較高，均超過了《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）要求的60%。

3.2 酒泉市高血壓、糖尿病管理

酒泉市（縣）兩級疾控中心每季度對全市基層醫療衛生機構公衛均等化高血壓和糖尿病人管理情況進行督導檢查和技術指導，通過《甘肅省城鄉居民健康檔案管理系統》采取整群隨機抽樣的方法，對每個項目實施單位各隨機抽取高血壓和糖尿病病人現場測量身高、腰圍、血壓、血糖，并通過面對面方式詢問健康體檢及日常管理服藥和隨訪情況，現場復核檔案規范性和真實性。通過核查，全市各項目單位均按照“國家基本公共衛生服務規范（第三版）”的要求，對管理的高血壓、糖尿病人進行了建檔體檢和血壓血糖的測量，隨訪頻次達到國家規范要求頻次，并對高血壓、糖尿病人從生活方式、服藥依從性、用藥情況、血壓血糖控制不滿意方面進行了健康指導及危險因素的控制。

3.3 存在的問題

①我市慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰，目前仍存在全社會對慢性病危害的嚴重性普遍認識不足、居民健康素養水平不高、對慢性病的知曉率和管理率仍然偏低的問題。②政府主導、多部門合作、全社會參與的慢病防治工作機制尚未建立，衛生資源配置不合理，人才隊伍建設亟待加強。③質控、監管、考核方面有待完善。質控中心對基層醫療機構高血壓、糖尿病人的規范化診療、用藥、處方調整及雙向轉診服務有效質控和監管不到位。全程管理考核評價方式操作性不強。個別基層醫療機構不能提供公共衛生績效考核方案或制度資料，考核整改落實資料不完備，績效考核標準與實際考核記錄扣分情況不相符，質控制度相關工作落實缺失。④基層醫療機構公衛人員業務水平欠缺。全市七縣（市、 區）均不同程度地存在健康指導內容雷同，健康評價專業性不強，不能正確關聯主要健康問題并給予針對性健康評價、健康指導和危險因素控制等。個別村醫公共衛生服務檔案管理質量差，對患者進行隨訪管理時，專業性不強，責任心不高。⑤基層醫療衛生機構服務管理不規范。多數基層醫療機構存在高血壓、糖尿病患者當次隨訪血壓、血糖控制不滿意未進行個體指導，糖尿病人體檢和隨訪時沒有進行足背動脈搏動檢查，髙血壓、糖尿病人新出現并發癥但體檢檔案沒有及時更新，沒有按照規范要求開展高血壓、糖尿病人轉診2周主動隨訪工作等問題。高血壓、糖尿病人隨訪時，患者用藥情況、服藥依從性及生活方式檔案記錄與患者口述不一致。個別檔案個人通信信息有變動檔案未及時更新等。⑥甘肅省城鄉居民健康檔案管理信息系統和甘肅省慢性病管理信息系統在統計分析方面存在缺陷。對髙血壓、糖尿病等慢性病人進行全程監測管理時，在統計管理分析方面不能全面反映，不能很好地將資料數據進行系統統計分析。 ⑦慢性病管理信息化建設滯后。缺乏相應的管理機制，部分醫院和體檢機構發現的高血壓、糖尿病人不能及時納入信息系統管理，首診發現者缺乏便捷的報告手段，基層醫療機構不能掌握患者全部情況，很難做到應管盡管。

4建議

通過慢性病信息管理系統，利用信息化手段，實現血壓血糖的實時動態管控。①嚴格按照規范要求開展慢性病全程管理，提高全市慢性病管理質量，質控中心需建立質量控制制度，細化工作流程，對患者進行規范化診療，降低或控制血壓、血糖水平。②加大對患者的發現篩查力度，提高管理率，及時更新、補充健康檔案基本信息，健康體檢結果和隨訪情況及時補充上檔。③切實推進家庭醫生簽約服務，為簽約的慢性病患者特別是建檔立卡貧困人口中慢性病人提供規范的基本醫療和基本公共衛生服務。④按照國家要求對健康體檢中發現的問題進行全面規范評價，給予科學指導，尤其要加強對基層醫務工作者業務知識及患者服務技能的培訓指導，增強其專業技能，提高工作責任心。⑤嚴格按照要求，進行身高、體重、血壓、血糖的測量，特別是入戶隨訪時要特別重視，合理指導用藥，準確記錄用藥情況，防止不真實檔案的出現。⑥應加強日常工作質控和督查考核，落實隨訪工作質量，提高健康檔案管理的完整性和規范率。⑦同時要加強對基本公共衛生服務項目的宣傳工作，提高群眾對項目工作認識和支持，從自身做起，改變自身生活方式，提高患者服藥依從性，從而提高血壓和血糖的控制率。

參考文獻

[1] 高血壓聯盟（中國），中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會，中國高血壓防治指南修訂委員會，等.中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[J].中國心血管雜志，2019，24（1）：24-56.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實用內科雜志，2018，38（4）：292-344.

[3] 劉竟芳，陳哲，楊非柯，等.我國老年人慢性病現狀及應對策略[J].中外醫療，2014，33（23）：194-195，198.

[4] 周麗鳳，姚梅梅.社區慢性病管理現狀分析[J].社區醫學雜志， 2017，15（16）：83-84.

[5] 張玉媛，羋靜，陳雪，等.慢性病管理現狀及存在問題探討[J].赤峰學院學報（自然科學版），2017，33（12）：44-45.

[6]《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[J]. 中華健康管理學雜志，2015，9（1）：10-30.

[7] 劉芳，姜桂花.天水市7縣區慢性病管理現狀分析[J].中國初級衛生保健，2016，30（8）：48-49.

[8] 丁賢彬，毛德強，沈卓之，等.重慶市高血壓患病率、知曉率、管理率與治療率現狀分析[J].現代預防醫學，2016，43（6）：1068-1071.

[9] 向新志，丁賢彬.重慶市慢性病監測居民糖尿病患病率、知曉率、管理率與治療率分析[J].公共衛生與預防醫學，2016，27（3）：56-60.