骨髓水腫與踝關節周圍骨挫傷相關研究進展

何亞軍 李松軍

【關鍵詞】骨髓水腫;踝關節周圍骨挫傷;疼痛

隨著生活節奏逐漸加快，更多的人易發生踝關節扭傷。踝關節周圍骨挫傷是因踝關節扭傷后導致的骨皮質下骨髓出血水腫、松質骨輕微壓縮、骨小梁斷裂，導致區域性疼痛[1]。踝關節骨挫傷也可以被稱作踝關節骨小梁骨折、隱匿性骨折和微骨折等。踝關節骨挫傷趨于年輕化，如果漏診、誤診，得不到及時有效的治療，踝關節周圍可能持續疼痛，甚至會導致關節軟骨退變，進而產生創傷性骨關節炎，出現嚴重的關節功能障礙[2]。所以在臨床上，對踝關節周圍骨挫傷患者早期診斷、正確治療，有助于患者盡早愈合。由于普通X線和CT對診斷骨挫傷不顯示陽性結果，因此常導致臨床醫師忽視該類患者的病情，錯過治療時機，從而引發后遺癥。近些年，有研究顯示踝關節周圍骨挫傷患者的MRI提示骨髓水腫明顯，MRI是評價踝關節損傷較為敏感的工具，容易檢測到脂肪失活及骨髓水腫[3]。骨髓水腫是踝關節周圍骨挫傷診斷、治療的重要依據。在本文中，筆者對踝關節周圍骨挫傷及骨髓水腫進行了綜述。

一、踝關節周圍骨挫傷

1. 踝關節周圍骨挫傷的損傷機制

踝關節是人體中較復雜的關節結構，承受著人體大部分重量，活動量大，在下樓梯、走路、運動不注意時特別容易發生損傷。踝關節是一個單軸的關節，為滑車關節，主要由脛骨和距骨組合形成，距骨上端兩側的關節面與脛骨、內踝和外踝下關節面組成踝穴[4-5]。踝關節損傷機制較多，主要是由前足內收、后足內翻、足踝關節前屈等一系列動作組成的旋后運動損傷引起。特別是合并跟骨前突損傷，包括分岔韌帶附著部位的損傷，與足部反轉和跖屈這一損傷機制聯系密切[1]。踝關節周圍骨挫傷是由于強大的壓力施加于皮質下骨，相鄰的骨頭發生強力撞擊形成的“接吻挫傷”，在解剖上屬于軟骨下骨挫傷，有些涉及到韌帶損傷，但不涉及關節面損傷，在影像學上無骨折線的表現[1]。足外翻、外展和其他韌帶、肌腱損傷關系較大，骨挫傷通常被描述為韌帶損傷的間接標志[6]。

2. 踝關節周圍骨挫傷的病理改變

踝關節周圍骨挫傷主要的病理變化為骨髓水腫，一般不會引起踝關節腔的出血、積液。骨挫傷在微觀組織學上顯示為骨小梁斷裂，在骨髓出血和水腫吸收后，骨髓的結構逐漸恢復正常[7]。病灶主要出現在踝關節軟骨的下方，無累及鄰近關節軟骨與關節面，骨皮質正常，范圍比較局限，只有少數橫徑可以達到骨皮質緣的內側，由于距骨滑車位于小腿與足之間，故距骨滑車是外傷性骨髓水腫的常見部位[8]。骨挫傷的形式各異，在MRI上的去脂T2加權像信號上表現出不規則的小碎片狀、星芒狀、地圖形或半月狀高信號[9]。

3. 踝關節周圍骨挫傷的臨床表現

踝關節扭傷后常伴有疼痛、腫脹，疼痛是其最重要的臨床表現，影響患者關節活動及日常生活。有些患者伴發韌帶的損傷，發病初期踝關節活動明顯受限。踝關節周圍骨挫傷不僅涉及滑車關節這一重要承重結構，還涉及關節周圍的骨組織結構，踝關節周圍骨挫傷臨床表現包括踝關節活動受限、關節腫脹與劇烈疼痛[10]。關于急性踝關節扭傷的文獻綜述中，33%的患者在受傷后1年內出現持續的踝關節疼痛，這可能與骨髓水腫有關[3]。還有學者證實炎性因子TNF-α含量與骨挫傷后關節疼痛癥狀有關[11]。有部分踝關節周圍骨挫傷患者由于發病期未予重視，疼痛明顯時未制動，仍過度活動，造成韌帶損傷加重，關節穩定性差，滑車關節逐漸受損，后期出現踝關節功能障礙。

二、骨髓水腫

1. 骨髓水腫的組織病理變化

病理研究有助于深入了解骨髓水腫的發病機制、疾病的發展與聯系。自1988年Wilson等首次對骨髓水腫進行描述后，學者們對其的研究逐漸增多。骨髓水腫的病理改變是軟骨下灌注異常，導致部分組織缺血缺氧，少量炎癥細胞滲入，骨髓水腫區域軟骨的血流量減少，組織間液也減少[12]。骨血流量減少導致關節軟骨處的營養和氣體交換受阻，加重軟骨退行性變，并導致部分骨細胞死亡，促進破骨細胞被吸收，削弱外層軟骨的支撐力，加速骨關節炎的發展[13]。這些理論可解釋部分骨挫傷患者后期進展為創傷性關節炎。現在仍未清楚不同MRI類型的骨髓水腫在組織學表現上的差異，還需進一步探索其病理修復過程以及結局。

2. 骨髓水腫的檢測及測量

目前主要通過MRI測量骨髓水腫的大小，MRI對骨髓水腫有很強的靈敏度和特異度，MRI檢查能呈現微小病變及損傷。骨挫傷后，骨皮質下發生水腫、出血引起骨髓水腫，因MRI對水成分比較靈敏，所以在T1加權像中顯示為低信號，在T2加權像中顯示為高信號[14]。Yadama等[14]提出測量興趣區面積（ROIA）技術，即通過MRI在矢狀面上測量T1、T2加權像壓脂信號上的骨髓水腫范圍，骨髓水腫范圍最大區即為ROIA，ROIA的大小可高精度描述骨髓水腫大小。有些學者還通過雙能CT測量骨髓水腫的大小，Booz等[15]將雙能CT虛擬非鈣（VNCa）成像與MRI相比，在定量和定性分析中發現，前者對于重建創傷性跟骨骨髓水腫的可視化表現出色，準確性更高。VNCa成像技術可用于抑制骨小梁的高衰減，使潛在的骨髓衰減中的細微改變可視化。

3. 骨髓水腫的分類與骨髓水腫綜合征

在臨床上，部分醫師誤認為骨髓水腫就是骨髓水腫綜合征，其實它們是2個不同的概念，骨髓水腫是一種病理變化，骨髓水腫綜合征是一種疾病。Mirghasemi等[16]基于3種因果機制將骨髓水腫進行分類：缺血性（骨缺血壞死、剝脫軟骨炎）、機械性（血腫、微骨折、應力骨髓水腫或應力性骨折）和反應性（術后水腫、骨關節炎或腫瘤）。路德維希馬克西米利安大學Baumbach等[17]根據病因把骨髓水腫進行分類：創傷性、感染性、原發性、機械/退化、腫瘤、缺血/神經源性、代謝性、骨髓水腫綜合征。在無明確病因時，骨髓水腫被稱為“骨髓水腫綜合征”或“特發性骨髓水腫”，這種疾病臨床少見且發病機制尚未明確[18]。