SOD、CysC和GHbA1c構成的聯合因子對早期糖尿病腎病的診斷價值

彭嵐竹 莊蘭艮 金國璽 薛坡 黃夢菊

【關鍵詞】超氧化物歧化酶;早期糖尿病腎病;蛋白尿

慢性腎臟病是全球關注的重要健康問題。作為糖尿病的經典微血管病變，糖尿病腎病（DN）已成為終末期腎病的主要原因[1]。DN發病初期尿微量白蛋白排泄輕度增加，該階段腎臟病變呈可逆性。早期診斷DN，并予以有效治療可改善腎功能，對延緩終末期腎病發生有重要意義[2]。超氧化物歧化酶（SOD）和胱抑素C（CysC）是慢性腎臟病變的標記分子，GHbA1c是長期血糖控制的金指標，但是三者聯合檢測在早期DN中的診斷效能報道較少。本研究旨在研究DN早期發生的影響因素，并探討SOD、CysC和GHbA1c構成的聯合因子在DN早期診斷中的臨床應用價值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2017年12月在蚌埠醫學院第一附屬醫院內分泌科住院的244例T2DM患者，入組者均須符合1999年WHO診斷標準，其中男115例、女129例。排除有糖尿病急性并發癥、妊娠、炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病、阿爾茨海默病、其他病因引起的腎臟疾病和應激狀態者。根據患者入院時的24h尿白蛋白排泄率（UAER）分為2組：糖尿病無腎病（DN0，UAER<30mg/24h）組100例和早期DN（DN1，UAER30～300mg/24h）組144例。本項研究獲得蚌埠醫學院倫理委員會批準，受試者均已簽署知情同意書。

二、方法

專人記錄所有研究對象的年齡、性別、病程等基本信息，于禁食8～10h后的次日清晨抽取靜脈血，并留取24h尿液。BeckmanAU5831全自動生化分析儀測定血清肌酐、血清尿酸、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、CysC采用免疫比濁法，SOD采用羥胺法在德國羅氏-C8000全自動生化分析儀測定;血清GHbA1c采用高壓液相色譜法在美國伯樂D-10糖化血紅蛋白儀測定;放射免疫法測定24hUAER，試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司;各指標的檢測均嚴格按試劑盒說明書及全國臨床檢驗操作規程進行操作。估算腎小球濾過率（eGFR）是基于CysC水平的計算公式獲得[4]。

三、統計學處理

采用SPSS23.0處理數據。符合正態分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。組間比較有差異的指標被納入早期DN危險因素的多因素Logistic回歸分析，以早期DN為因變量，即正常水平白蛋白尿設定為0、微量白蛋白尿設定為1，以病程、空腹血糖、GHbA1c、HDL、SOD、血清尿酸、CysC為自變量進行逐步回歸分析，利用SOD、GHbA1c和CysC擬合出聯合因子Pre-1。分別用各檢測指標繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評價單項指標及聯合因子在早期DN中的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、DN0組與DN1組的一般資料和生化指標比較

DN0組與DN1組的年齡、性別分布比較差異均無統計學意義（P均>0.05），DN1組糖尿病病程、空腹血糖、GHbA1c、甘油三酯、HDL-C、UAER、血清尿酸、CysC水平高于DN0組，而SOD水平低于DN0組（P均<0.05），見表1。

二、早期DN的多因素Logistic逐步回歸分析

Logistic逐步回歸顯示，血清SOD水平是早期DN的保護因素（OR=0.873，P<0.001），而CysC（OR=15.921，P<0.05）和GHbA1c（OR=9.047，P<0.001）是早期DN的危險因素，見表2。

三、SOD、CysC、GHbA1c構成的聯合因子診斷早期DN的ROC曲線

ROC曲線分析顯示，聯合檢測的診斷效能優于單項檢測，見表3和圖1。

討論

DN是由高糖引起全身代謝異常而發生發展的慢性腎臟病，目前已成為全球性公共衛生問題。DN最早期主要表現為尿微量白蛋白的增加，而尿蛋白持續性增加是DN病情進展的重要危險因素[3]。患者在微量白蛋白尿期的GFR正常，腎臟病理變化也呈可逆性。該特殊階段的及早識別有助于逆轉慢性腎臟病的進程。因此，為臨床提供快速、準確的DN早期診斷的生物標志物成為亟待解決的問題。

SOD水平下降是DN患者的一項重要生化特征，可能是由于體內超氧自由基含量升高所致。超氧自由基是一種高反應性的細胞毒性物質，經SOD直接作用轉化為H2O2，最終轉化為無毒物質氧分子和H2O。超氧自由基與DNA分子相互作用引發DNA鏈斷裂，堿基對修飾，DNA與蛋白交聯。但是，SOD可通過直接以底物形式快速清除超氧自由基而發揮細胞保護作用，在糖尿病微血管病變發生中具有十分重要的意義。近年研究顯示，SOD水平下降可能參與DN早期病變的發生[4]。動物研究提示，DN大鼠的UAER增加，SOD水平降低[5]。糖尿病患者血清SOD水平減少與蛋白尿的發生相關，基線SOD水平是蛋白尿進展的獨立危險因素[6]。本研究中，DN1組患者血清SOD水平低于DN0組。在慢性腎臟病的早期階段，G1和G2期的活性氧含量已顯著增加，消耗大量SOD[7]。由此推測，SOD是預測早期DN的指標之一。再者，本研究還顯示DN1組患者血清CysC水平低于DN0組，而且CysC也是DN早期微量蛋白尿的獨立危險因素。在生理情況下，CysC可自由通過腎小球，其循環濃度可忽略不計。CysC是早期腎小球損傷的敏感指標，慢性腎臟階段CysC水平可出現顯著上升[8-9]。可見CysC亦可作為DN早期病變的診斷因子。近期的一項薈萃分析也證實了CysC是較好的腎臟早期病變指標[10]。此外，GHbA1c是評價長期血糖控制的金指標。本研究中，早期DN患者的長期血糖控制效果較差，提示應重視糖尿病患者的長期血糖控制，避免其發展為DN。

蛋白尿是腎小球損傷的標志物，而微量蛋白尿則是早期DN篩查的敏感、可靠指標[11]。然而，24h尿液標本留取麻煩、費時，檢測結果易受儲存溫度、時間影響，患者依從性不高。因此，限制了24h過夜時段UAER的應用。臨床應用中，金標準的應用往往受多種原因制約，但若以某單獨某個生物標志物作為診斷指標，其靈敏度和特異度亦可能受多種因素限制，不同臨床醫師對診斷指標的理解和偏好不同，容易在判斷時加入主觀因素，如果聯合多項指標診斷方式則更為客觀和全面。本研究中，ROC曲線分析結果表明SOD、CysC和GHbA1c三者的聯合因子ROC曲線下面積為0.929（95%CI0.895～0.963）高于單項檢測，說明聯合因子對早期DN診斷有更高的診斷效能。

綜上所述，血清SOD水平是早期DN的獨立保護因素，CysC和GHbA1c是早期DN的危險因素，三者構成的聯合因子可成為DN早期診斷的敏感指標，具有一定的臨床應用價值。