老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的危險因素分析

馬晉 孫春漢 黃建華

【關鍵詞】 髖部骨折;老年患者;腦血管意外;影響因素

髖部骨折為老年人群最常見的一種骨折類型，且其發生率會隨著年齡的增長顯著上升[1]。目前研究已證實，手術治療髖部骨折能夠快速縮短患者的恢復時間，有效改善其生活自理能力。但老年患者的各個組織臟器功能逐漸衰退，機體修復能力也下降，再加上受骨折、手術創傷等應激反應影響，圍術期并發癥發生率仍較高。其中，腦血管意外為老年髖部骨折患者較嚴重的圍術期并發癥之一，同時也是導致患者術后死亡的主要原因。積極尋找老年髖部骨折患者發生腦血管意外的危險因素，并在術前針對性地予以預防性治療對于提高手術安全性、保障患者安全度過圍術期有積極的意義[2]。為此，筆者就老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的危險因素進行研究，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2016年9月至2019年3月在我院接受手術治療的168例老年髖部骨折患者臨床資料，其中男79例、女89例，年齡（75.41±4.08）歲。病例納入標準：①患者年齡>60歲;②經CT檢查確診為髖部骨折，均為首次骨折，符合手術治療的指征;③臨床資料齊全。排除標準：①伴有其他部位骨折、病理性骨折;②伴全身感染性疾病;③有手術禁忌證或手術失敗者。

二、方法

記錄168例老年髖部骨折患者的相關資料，包括：①一般情況，如性別、年齡、BMI、煙酒史等;②病情，如髖部骨折類型、手術類型等;③圍術期情況，如麻醉方式、基礎疾病[腦血管意外、高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等]史、麻醉藥物使用情況、術前頸動脈檢查結果、術中血壓、術中體溫等。觀察168例患者圍術期腦血管意外發生情況。腦血管意外的診斷參考《內科學》（第8版）相關診斷標準，經顱腦CT、MRI檢查確診[3]。根據患者的病情進展分為腦血管意外組與無腦血管意外組，分析老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的危險因素。

三、統計學處理

使用SPSS21.0處理數據，計數資料以例（%）表示，單因素分析中分類資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。將單因素分析組間比較P<0.05者應用多因素Logistic回歸（逐步法）分析老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的影響因素，以腦血管意外發生為因變量，以BMI、有無腦血管意外史、有無高血壓病史、有無頸動脈狹窄病史、麻醉方法、麻醉藥物數量、術中血壓為自變量，變量賦值如下：無腦血管意外發生=0、有腦血管意外發生=1，自變量中BMI<24kg/m2=0、BMI≥24kg/m2=1，無腦血管意外史=0、有腦血管意外史=1，無高血壓病史=0、有高血壓病史=1，無頸動脈狹窄病史=0、頸動脈狹窄病史=1，非全身麻醉=0、全身麻醉=1，麻醉藥物<3種=0、麻醉藥物≥3種=1，術中血壓<140mmHg=0（1mmHg=0.133kPa）、≥140mmHg=1。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、影響老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的單因素分析

168例老年髖部骨折患者圍術期中，發生腦血管意外25例，未出現腦血管意外143例。單因素分析顯示，2組患者中是否BMI≥24kg/m2、有無腦血管意外病史、有無高血壓病史、術前頸動脈有無狹窄、是否全身麻醉、是否術中應用麻醉藥物≥3種、術中血壓是否≥140mmHg比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

二、影響老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，BMI≥24kg/m2、有腦血管意外史、高血壓病史、術前頸動脈狹窄、全身麻醉、術中應用麻醉藥物≥3種、術中血壓≥140mmHg是老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的危險因素，見表2。

討論

Wohlfahrt等[4]的研究認為，無論是何種性別、何種人群，肥胖均是缺血性腦卒中發生發展的危險因素。Tsai等[5]對老年髖部骨折肥胖患者進行為期5年的隨訪研究，結果發現髖部骨折患者的肥胖程度與腦卒中的危險性密切相關。本研究顯示，老年髖部骨折患者BMI≥24kg/m2是其圍術期腦血管意外發生的危險因素。筆者認為，肥胖患者普遍存有飲食結構含油脂成分比例過高、缺乏體育鍛煉等生活習慣，再加上在髖部骨折術后往往需長時間臥床，其肥胖程度進一步加重，使腦卒中發病風險明顯升高。因此，對于老年髖部骨折的肥胖患者需予以低脂飲食，適當進行床上活動，積極控制體質量以預防腦血管意外發生。

美國腦卒中學會指出，高血壓病是缺血性腦卒中、腦出血發生的危險因素，而且圍術期血壓的升高也會增加腦血管意外的發生率[6]。Tanovic等[7]認為，機體血壓水平升高，會增加顱內小動脈的受損程度，極易誘發腦動脈粥樣硬化，使小動脈管壁發生增厚、狹窄等病變，增加腦血管意外發生風險。Cooke等[8]的研究也顯示，腦血管意外史或頸動脈狹窄是圍術期發生腦血管意外的強預測因子，兩者均可在一定程度上影響腦部血液循環，使圍術期發生腦血管意外風險明顯增加。此外，Hwang等[9]的研究報道，術前合并高血壓、頸動脈狹窄等疾病會降低患者機體對手術的耐受能力，再加上手術應激反應的影響，極易影響圍術期血流動力學變化。本研究顯示，合并高血壓病史、有腦血管意外史、術前頸動脈檢查有頸動脈狹窄、術中血壓升高≥140mmHg為老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的危險因素。因此，在術前應常規對老年髖部骨折患者進行經顱多普勒超聲、血管B超檢查，并對有高血壓病史、腦血管意外、頸動脈狹窄等可變危險因素患者積極進行治療，盡量將其各項臨床指標控制在正常范圍，提高患者的手術耐受性。同時還需積極維持患者術中血壓穩定，防止其術中腦灌注異常，減少腦血管意外事件發生。

麻醉中所用的靜脈麻醉藥多為腦血管收縮劑，其可使腦血管阻力增加，進而導致腦血流量和腦代謝率顯著降低，增加圍術期腦血管意外發生風險[10]。術中應用多種麻醉藥物有可能會導致患者機體血流動力學不穩，顯著增加腦血管意外發生風險。而且實施全身麻醉手術會使患者的周圍血管張力降低，導致其心排出量減少，進而使血壓降低，致使腦灌注不足出現腦血管意外。若全身麻醉誘導不平衡、麻醉過淺或全身麻醉過深會導致機體血流動力學紊亂，進而影響腦循環[11]。本研究中，選擇全身麻醉、術中應用麻醉藥物≥3種為老年髖部骨折患者圍術期發生腦血管意外的危險因素。因此，術中需盡量選擇對腦血管影響較小的麻醉藥物，而且在進行誘導時麻醉深度要適中，以使患者在圍術期保持良好的腦血容量。與此同時，術畢至患者麻醉蘇醒這一時期為腦血管意外發生的高危期，需特別注意維持腦循環穩定，避免腦血管意外發生。＼

總言而之，老年髖部骨折患者BMI≥24kg/m2有腦血管意外史、高血壓病史、術前頸動脈狹窄、全身麻醉、術中應用麻醉藥物≥3種、術中血壓≥140mmHg是其圍術期發生腦血管意外的危險因素。臨床醫師在術前應充分了解患者的病史，并根據其實際病情選擇合適的麻醉方案，合理控制患者的血壓水平，并做好預防性治療，以保障患者圍術期安全，避免腦血管意外的發生。