一例重癥吸入肺炎合并食管氣管瘺的護(hù)理

徐海娟

【摘?要】總結(jié)了一例重癥吸入肺炎合并食管氣管瘺的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。采取吸痰護(hù)理、空腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等措施。患者減輕了疾病帶來(lái)的痛苦，提高了生活質(zhì)量。延長(zhǎng)了生活周期。

【關(guān)鍵詞】吸入性肺炎;食管氣管瘺;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0208-01

重癥吸入性肺炎是指患者在吞咽時(shí)將食物、藥物、口腔、鼻腔部的分泌物或者是嘔吐的胃內(nèi)容物吸入了呼吸道。引起的續(xù)發(fā)性肺部炎癥。本病患者因2年前診斷為食管中上段鱗癌。先后于化療、放療。該患者重癥吸入性肺炎合并 食管、氣管瘺病 情復(fù)雜。護(hù)理困難。我科于2019年11月收住一例重癥吸入性肺炎合并食管、氣管瘺的患者。現(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，69歲，因“咳嗽，氣短半月，加重伴嗆咳1周”于2019年11月20日入院。診斷為 重癥吸入性肺炎合并 食管、氣管瘺。于2019年11月22日在床旁支鏡下灌洗治療、活檢及支架置入術(shù)及胃鏡引導(dǎo)下鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)。胃鏡檢查示：食管上段通暢，粘膜尚光滑。距門(mén)齒27-30CM以前壁為主見(jiàn)一巨大食管氣管瘺。最終將12Fr腸營(yíng)養(yǎng)管（D18042120）置入胃竇。置入深度80CM。術(shù)后診斷重癥吸入性肺炎合并 食管、氣管瘺。氣管鏡下見(jiàn)：支氣管下段左側(cè)壁至左主支氣管左側(cè)壁可見(jiàn)巨大氣管瘺口。并可見(jiàn)大量膿性分泌物涌出。于抽吸及生理鹽水灌洗瘺口周?chē)半p肺內(nèi)膿性分泌物清理干凈后，雙側(cè)主支氣管各置入導(dǎo)絲，分作標(biāo)記。于左右支氣管支架到位，與支氣管內(nèi)壁貼合緊密，瘺口完全封閉，清理氣道分泌物，未見(jiàn)明顯出血，術(shù)后約30分鐘，患者出現(xiàn)心率135次/分，血壓60/30mmhg、呼吸34次/分，患者四肢發(fā)涼、出汗多，考慮低血壓于感染及攝入量不足有關(guān)。于多巴胺200毫克+0.9%生理鹽水30毫升以30毫升/小時(shí)泵入。患者 血壓波動(dòng)于85-95/55-60mmhg.11月23日患者神志清，氣短咳嗽，咳痰減輕，繼續(xù)升壓，補(bǔ)液治療。11月25日患者痰培養(yǎng)提示MRSA及紋帶棒桿菌感染，感染指標(biāo)升高，于加強(qiáng)吸痰護(hù)理，保證引流通暢，協(xié)助拍背。當(dāng)日患者床旁拍片示營(yíng)養(yǎng)管以進(jìn)入空腸并患者無(wú)明顯反流與少量進(jìn)水并逐漸進(jìn)食。11月26日患者咳痰無(wú)力，可間斷吸出大量黃色粘痰，繼續(xù)糾正感染性休克，于腸外營(yíng)養(yǎng)管加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，12月3日患者精神較前好轉(zhuǎn)，仍經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼，抬高床頭，預(yù)防誤吸。經(jīng)過(guò)20余天精心護(hù)理，患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，家屬可獨(dú)立經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入食物，患者治療好轉(zhuǎn)出院，經(jīng)過(guò)回訪患者目前精神狀態(tài)平穩(wěn)。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

吸痰和翻身護(hù)理是兩項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，但因患者癌癥轉(zhuǎn)移全身疼痛及氣管食管瘺，吸痰時(shí)因鼓勵(lì)患者咳嗽，吸痰動(dòng)作要緩慢，輕柔并監(jiān)測(cè)患者心率，血氧飽和度情況。因患者痰液粘稠為111度痰液，一次吸痰不干凈時(shí)，要停留高流量吸氧，再次吸痰時(shí)更換吸痰管，加強(qiáng)無(wú)菌操作。翻身時(shí)因患者全身疼痛，因轉(zhuǎn)移患者注意力，兩人操作，避免牽拉患者，用墊枕放在患者各個(gè)關(guān)節(jié)處。使患者肢體處于功能位。

2.2 空腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理

一旦患者有食管氣管瘺，應(yīng)立即禁飲食，目前國(guó)內(nèi)普遍使用空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼飲食。①營(yíng)養(yǎng)液的選擇：可自行配制營(yíng)養(yǎng)液僅配制當(dāng)日量，4?C保存。輸注時(shí)飲食的溫度應(yīng)接近體溫，新鮮飲食不應(yīng)與用過(guò)飲食混合，現(xiàn)用現(xiàn)配，防止腐敗的食物引起細(xì)菌或真菌性腸炎。②輸注方式：置管后應(yīng)立即向管內(nèi)注入生理鹽水5毫升以沖洗置管時(shí)分泌的胃液及膽汁 等粘液，開(kāi)始輸注時(shí)速度應(yīng)慢，易發(fā)生堵管，應(yīng)加強(qiáng)觀察。注入食物后應(yīng)用溫開(kāi)水反復(fù)沖洗。③固定方法：使用粘度高，透氣性好的鼻腔貼，貼在鼻腔兩側(cè)將管道固定好，導(dǎo)管尾端固定在耳上，頭側(cè)，避免壓迫管道，每4小時(shí)檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置。檢查外露部分的長(zhǎng)度，做好記錄，做到班班交接，管道固定的膠布出現(xiàn)潮濕，污漬，脫落等應(yīng)及時(shí)更換。④做好患者及家屬的健康教育。⑤需密切關(guān)注患者腹部體征變化，有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)檢查營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量及輸注速度。⑥關(guān)注患者血糖變化，防止出現(xiàn)低血糖。⑦加強(qiáng)患者口腔護(hù)理。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

發(fā)生低血容量性休克后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，所以需要腸外營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充患者的血容量，經(jīng)右腹股溝靜脈應(yīng)用輸液泵24小時(shí)勻速輸入，100ml/h，同時(shí)應(yīng)用胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，應(yīng)用胰島素泵期間，每2h監(jiān)測(cè)血糖，控制目標(biāo)血糖在6.1-10mmol/L.營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，24h內(nèi)輸完。腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，每日監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及肝腎功能變化。靜脈輸液器需要每日更換，預(yù)防血源性感染，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒換藥，每周穿刺點(diǎn)換藥一次，肝素帽每3天更換一次，避免感染及漏氣，穿刺點(diǎn)消毒大于15秒。

2.4 心理護(hù)理

患者得了癌癥后，產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，甚至到了絕望的境地。為此，醫(yī)務(wù)人員要采取行之有效的醫(yī)療措施，及時(shí)有患者溝通，和患者一起討論有關(guān)治療和飲食方面的問(wèn)題，指導(dǎo)患者記錄明天發(fā)生的癥狀，指導(dǎo)家屬積極參與，協(xié)助安排患者的日常生活及治療。耐心疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者，戰(zhàn)勝疾病。

2.5 皮膚護(hù)理

癌癥患者衰竭狀，惡病質(zhì)，皮膚差，營(yíng)養(yǎng)差，需要加強(qiáng)翻身，患者床單位保存清潔、干燥。嚴(yán)格執(zhí)行1-2h翻身1次，骶尾部使用減壓貼敷貼，保護(hù)患者受壓部位。嚴(yán)格交接班，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者皮膚情況，病情翻身變化時(shí)，重新給予Braden評(píng)分，評(píng)分下降時(shí)增加患者翻身頻率，經(jīng)積極防治，患者住院期間未發(fā)生壓瘡。

3 小結(jié)

食管氣管瘺是食管癌患者發(fā)生吸入性肺炎患者常見(jiàn)的并 發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持治療是維持患者生命支持的首要治療方向。及時(shí)、適時(shí)吸痰保存氣道通暢是患者重要的護(hù)理措施，需要加強(qiáng)觀察病情和護(hù)理，痰液得到充分吸引，引流，患者肺部感染得到控制后，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持有助于提高患者機(jī)體抵抗力，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生活周期。

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