非肌層浸潤性膀胱癌手術治療的研究進展

黃龍 陳國俊

【摘?要】膀胱癌是泌尿系統最常見惡性腫瘤之一。初診為膀胱癌患者大多數是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）。經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）是治療NMIBC的經典術式。近年來，隨著醫療技術和設備的不斷發展，針對NMIBC，新的手術方式開始引入，并在臨床上取得了很好的療效。本文就NMIBC手術治療的最新研究進展進行綜述。

【關鍵詞】非肌層浸潤性膀胱癌;手術治療

【中圖分類號】R61???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0250-01

引言：

膀胱癌是世界上第9位最常見的惡性腫瘤，是泌尿系統腫瘤中死亡率最高的腫瘤[1]。NMIBC約占所有初診膀胱癌患者的3/4。近年來，TURBT已經成為NMIBC的標準外科治療方法。然而，NMIBC術后復發率仍高達50-70%，5-25%的患者在反復復發后進展為肌層浸潤性膀胱癌[2]。因此，泌尿外科醫生迫切需要全面降低NMIBC患者的復發率，延長腫瘤復發時間。目前，新的手術方式（如整塊切除術、激光切除、二次電切等）已經在臨床上取得了很好的療效。本文就NMIBC手術治療的最新研究進展進行綜述。

1 TURBT

初次提出TURBT是在20世紀10年代，該方法具有創傷小、術后恢復快、保留膀胱維持患者生活質量等優點。傳統的TURBT通常采用單極進行，但存在閉孔神經反射等并發癥。為此，大約在30年前引入了雙極技術，并且在引入后的幾年內，雙極電切術已經比單極電切術更受歡迎。雙極電切術在很多方面都有改善：①傳統的單極電切，電流從切除電極流經病人的身體。相比之下，雙極電流在切除環上的兩個電極之間流動，故允許更低的電壓和能量輸送。②在單極電切中，沖洗液采用不導電、低滲液，例如甘氨酸。相對于雙極電切應用等滲液（如生理鹽水）沖洗，減少了TUR綜合征的發生，從而切除時間相對延長，這在大體積膀胱腫瘤的情況下是至關重要的。③在雙極電切中，電壓較低，能量隨著組織中的熱量而消散，止血效果更好，熱損傷更少。④在雙極電切中，膀胱穿孔率更低。比較兩種手術方式，術后復發率沒有顯著差異[3]。

2 二次電切

對于NMIBC，TURBT聯合術后膀胱灌注是主要治療方法。通常在大約一半的患者在第一次治療后發現更多的腫瘤，需要初次切除后2-6周內第二次切除。對于高危NMIBC，建議行二次電切術（Re-TURBT），以切除殘留病變，改善腫瘤預后。Re-TURBT應該清除肉眼所見任何殘留的病變并重新取樣初始切除區域。目前，對于NMIBC患者，Re-TURBT能降低復發、延緩進展等多方面優勢已經被國內外多篇文獻證實。隨著NMIBC手術治療的多元化發展，Re-TURBT已成為NMIBC的重要治療方式。

3 整塊切除術

傳統的TURBT是碎塊切除，不符合無瘤技術原則。術后標本中膀胱肌層是否存在是決定未來治療和預后的重要因素，然而，由于傳統的TURBT切除的組織燒焦和術后標本沒有膀胱肌層，分期往往不準確。Babjuk等[4]發現，初次TURBT術后，NMIBC（T1期和Ta期）1年內復發率達到15-61%，且復發率高低與EORTC評分及不完全切除有關。因此，為了達到完全切除腫瘤的目的，近年來，經尿道膀胱腫瘤整塊切除術（EBRT）逐步被應用于膀胱腫瘤的治療。它能切除距腫瘤基底1cm的腫瘤，精確分離膀胱肌層和結締組織，符合無瘤技術原則。國內外多項研究證實，NIMBC接受EBRT組，在住院時間、導尿時間、并發癥發生率等方面優于TURBT組。Yang[5]等研究發現，與TURBT組比較，整塊切除組治療NMIBC術后1年腫瘤復發率更低。此外，ERBT提高了腫瘤標本的質量，減少了反復經尿道膀胱腫瘤切除術的頻率。未來需要高質量的RCT來證實該技術的優越性。

4 激光切除

盡管傳統的TURBT雖然非常成熟，但也有很多局限性。首先，當腫瘤靠近輸尿管開口時，切割深度仍難以控制。其次，閉孔神經反射的發生很頻繁，特別是當病變位于膀胱側壁的時候，可能導致膀胱穿孔等并發癥。而且碎塊切除會增加腫瘤復發的風險，組織標本易燒焦難以準確分期。隨著激光技術的發展，20世紀70年代出現了第一例經尿道激光手術治療NMIBC。近年來，由于其良好的汽化切割、止血效果及高安全性而得到了廣泛的應用。此外，經尿道激光手術進行膀胱腫物整塊切除可以提供完整的組織標本，病理分期更準確，并降低了腫瘤細胞擴散的風險。目前，已發現有幾種激光可用于經尿道激光治療NMIBC，其中鈥激光在臨床實踐中最常用。鈥激光是一種脈沖固體激光，其治療NMIBC有以下幾個方面優勢：①雖然其較淺的穿透深度，但是它可以提供足夠的組織用于病理檢查，甚至可以完成膀胱腫瘤的整塊切除。②鈥激光在手術過程中不會產生電場，可以完全消除閉孔神經反射，有效避免膀胱穿孔。③安全性高。④鈥激光在治療部位的溫度遠低于TURBT治療部位溫度。因而，熱損傷小，術后恢復快。隨著激光手術應用的日益廣泛，激光手術治療NMIBC能否取代TURBT成為治療NMIBC的金標準，還是僅僅作為TURBT的補充，將會成為未來研究的重點內容。

5 新的成像技術

一個多世紀以來，白光膀胱鏡在診斷膀胱癌方面起著舉足輕重的作用。該檢查過程是透過膀胱鏡鏡片的白光條件下觀察膀胱粘膜，最后對可疑病變取活檢。白光膀胱鏡對乳頭狀腫瘤的檢測具有較高靈敏度，但對小乳頭狀瘤或早期扁平原位癌的檢測等并不準確。為此，引入了各種新的成像技術。

5.1 熒光膀胱鏡

熒光膀胱鏡可以通過膀胱壁的熒光圖像來檢測膀胱腫瘤。該方法需要在膀胱鏡檢查之前將光敏劑應用到膀胱中。與口服相比，光敏劑原位給藥有著更好的安全性。目前，正在使用兩種試劑：5-ALA及HAL。這兩種試劑都可以致使原卟啉積聚于細胞中。該檢查的原理是：癌細胞比正常的膀胱組織有著更強的原卟啉吸收和排泄能力，并且當暴露于375-440 nm波長的光下時，它們會發出紅色熒光，而正常的膀胱粘膜則顯示為藍色。5-ALA臨床實踐應用最為廣泛，因為它對腫瘤組織有更高的選擇性，更亮的熒光，以及更短的持續時間。Rink等[6]發現，無論是HAL還是5-ALA，熒光膀胱鏡在膀胱癌的檢出率（尤其是CIS）方面都優于白光膀胱鏡，并且對癌癥復發率和進展率有積極影響。目前，其在臨床的應用還有爭議。首先，無論是HAL還是5-ALA在應用過程中都可能出現藥物不良反應。其次，相比白光膀胱鏡，熒光膀胱鏡假陽性率更高，致使其特異性并不高。相信在不久的將來，隨著新光敏劑毒副作用的減少和其診斷特異性的增加，熒光膀胱鏡在診治NMIBC方面會有不錯的前景。

5.2 窄帶成像膀胱鏡

窄帶成像是一種運用于泌尿外科的新成像方法，目的是提高膀胱鏡檢查期間尿路上皮可疑病變的可見性。與熒光膀胱鏡相比，它不需要將光敏劑應用到膀胱中，從而減少了手術時間和成本。在窄帶成像中，白光濾過后被分解為波長不同的藍光和綠光，血紅蛋白通過組織表面吸收這些光線，而腫瘤組織相比正常黏膜組織有更豐富的血供和黏膜表面微血管結構，故腫瘤與正常組織相比顯像更清晰，更易發現CIS及微小病變。相比白光膀胱鏡，窄帶膀胱鏡提高了NMIBC早期診斷率[7]。此外，窄帶膀胱鏡輔助下TURBT術后腫瘤復發率更低[8]。目前，窄帶成像膀胱鏡檢查結果的準確性受到很多主觀因素的影響，而且圖像分析方面目前缺乏公認、統一的判斷標準，期待未來進一步的改進。

6 總結

綜上，隨著醫療水平的不斷提高，NMIBC的手術治療逐步朝著安全、有效等方向發展。對于NMIBC，要獲得最佳治療效果，首次是訓練有素的泌尿外科醫生系統地、精心地執行手術程序。其次泌尿科醫生應該不斷創新，包括新的成像和外科技術及其潛在的好處。希望新技術的應用能夠改善NMIBC的治療效果，從而改變未來Re-TURB的適應癥標準。

參考文獻

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