基于結構化電子病歷的醫療質量管理系統應用研究

王鷺

【摘?要】以全結構化電子病歷為基礎，通過數據采集、元素級控制，加強對醫療質量管理流程的優化改進，基于結構化電子病例，構建醫療質量管理系統，可使全院護理服務進一步優化提升，使全流程的質量管理質量顯著提升，為患者提供良好的診療體驗。醫療數據結構化的應用，做好醫院海量數據智能識別與管理，智能輔助診療等功能，可提升醫療質量安全管理效率。本文主要探析結構化電子病歷的醫療質量管理系統的構建，以期指導醫院管理工作的有效提升。

【關鍵詞】結構化電子病歷;醫療質量管理系統

【中圖分類號】R47???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0255-01

醫療質量管理是對醫院現有醫療服務的有效評價方法，也是對患者核心利益的最有效保障，通過醫院關鍵節點質控、流程質控等輔助措施的實施，可使醫療質量管理效果顯著提升。電子病例作為現今診療服務全過程的重要記錄的輔助文書，具有極高的法律效益。醫療質量管理工作落實過程中，引入結構化電子病歷系統，可實現對病例中的單元、要素進行有效的質量控制[1]。醫院開展結構電子病例管理，主要是通過與軟件公司合作，建立醫療質量管理系統，形成一體化管理架構，充分發揮各科室委員的管理職責，實現對醫院內分散、異構的海量醫療質量數據管理，從而進一步提升醫療質量管理。

1 結構化電子病歷的意義

病歷書寫雖然不是醫院診療工作的核心內容，但是確實保障患者核心利益，對醫師合法權益維護的重要部分。結構化電子病例遵循SNOMED原則，將現有病例文本內容格式化，形成若干元素組成，其中的簡單元素包括患者個人信息，例如性別、年齡、職業等，中西管理規范與診斷內容等，同時也包括臨床描述等醫院根據診療實際需要定義的復雜因素[2]。全結構化電子病歷可讓醫師與護士嚴格按照規范化語言書寫，有效縮短病歷書寫時間，以便醫護人員有更多的時間提升自身的醫務能力。篩查各結構化元素，對元素間的相關性，疾病病種特性進行分析，從而實現對病歷的科學縝密記錄，改善病歷書寫質量。

醫療質量管理的落實，可有效對現有的醫生診療流程進行規范，加強對患者診療、治療、護理、用藥等環節開展規范化管理，使現有醫療技術、管理方法、經濟效益等諸多概念的有效結合。全結構化電子病歷管理對象是對各元素進行管理，利用智能化管理手段，對各結構化元素進行緊密跟蹤，以便及時對患者的病情變化及臨床用藥情況進行追蹤調查，同時可敦促醫師進行規范習慣診療，合理調整診療措施，完善護理方案，使醫護人員開展急救處置時反應迅速，處理規范，并保證所有記錄可回溯追查[3]。將患者在院期間各項檢查信息以圖表形式進行表現，有效反應患者健康狀態的動態變化，更有利于醫師對患者健康狀況的長期追蹤。細致醫療輔助措施的開展，可使醫療工作效率顯著提升，對病人是生存質量提升具有積極促進作用，可有效避免病人在診療護理中的差錯事故發生，更好提升患者的診療體驗。

2 醫療質量管理系統架構

醫療質量管理已經趨于成熟，新醫改政策落實到地，高等級醫院管理中也逐漸引入管理舉措，但是考慮到醫療質量管理工作的發展特性、延續性，管理使應摒棄以往的片段式分散式、粗放的醫院管理架構模式，采用開放式分層框架模式，以快速適應醫院管理中的迭代擴展。基于結構化電子病歷下，構建醫療質量管理系統應用構架，包括基層設施層、數據存儲層、數據存儲中心、數據服務提供層、認證層、應用層等其中基層設施層可包括各醫療信息化系統間的骨干網連接、通訊渠道;數據服務提供層主要是提供統一的數據服務，包括跨院患者主索引服務、SOA管理服務、數據共享服務、醫療質量監控服務、數據采集服務等;認證層主要負責實驗安全認證，主要是應用統一的系統入口，以用戶認證門戶技術支持;應用層對患者就診信息，實現院內/院外信息共享，可劃分為患者管理、交接班管理、病歷質控與醫療質量管理、醫院業務協同應用、非計劃再次手術管理等區域塊。

醫療質量管理可對結構化醫療元素信息進行追蹤監控，對醫院的相關指標與規范，對醫院診療工作、護理工作、用藥管理等醫療服務流程關鍵節點進行規范性控制，可提供分級上報、警示、提醒等消息流轉機制，達到醫療質量管理標準，實施醫療服務的全流程監管工作，將醫療質量信息寫入到病歷之中。在危急值、急救等醫院管理難點問題上，通過病例管理、監督處理、寫備案等工作開展，可形成閉環性管理[4]。建立統一規范庫管理，可完善智能化輔助手段，使醫務工作效率大幅提升。針對非計劃性再次手術、住院時間等方面進行嚴格把控，通過臺賬向醫療質量管理委員會，以獲得最全面性、直觀性的決策數據支持。對人員動態進行實時掌握，更有效面對突然性事件，使調配人員面對應急事件做好充足準備。

3 應用效果

基于結構化電子病歷下，構建醫療質量管理體系，可對診療管理工作進一步規范，有效解決醫療工作中遇到的診療問題，對ICD診斷庫不對應問題給予解決，規范起始點，對分類檢索各種統計查詢問題進行有效解決。可加強非計劃再次手術管理，有效減少此類問題造成的爭論，有利于醫師對患者各項數據的全面性分析，在第一次手術后即明確是否需要再次接受手術治療，以避免非計劃性手術發生。與此同時，對于再住院患者也可進行有效管理[5]，根據醫院等級評審細則，明確住院患者醫療質量安全監控指標等數據，以判斷患者在出院后2周、1個月時是否需要再次入院接受治療，加強病人管理。

4 結束語

綜上所述，結構化電子病例的應用，可實現對患者信息的全面了解與信息共享，有利于提升整體醫療質量管理效果，實現規范化、可視化、精細化管理，為患者提供更加理想的診療體驗。

參考文獻

[1] 劉曉東，宋俊.結構化電子病歷質量控制新模式實踐與探討[J].中國醫療設備，2018.

[2] 秦虎，時艷博，王帥同.基于結構化電子病歷的醫療質量管理系統應用研究[J].中國數字醫學，2020（2）：13-14.

[3] 劉曉東，宋俊.結構化電子病歷質量控制新模式實踐與探討[J].中國醫療設備，2018，033（009）： 168-171.

[4] 賀治俊.結構化電子病歷的優缺點研究[J].信息周刊，2019（6）：0442-0442.

[5] 劉建.基于結構化電子病歷構建臨床路徑的數據利用方法探討[J].信息記錄材料，2019，020 （002）：169-170.