健康教練技術對冠心病患者康復效果的影響

隨著社會經濟的發展和人們生活水平的提高，國民生活方式和飲食結構的改變，我國心血管疾病（Cardiovascular disease,CVD）的發病率和死亡率均有明顯上升趨勢,成為城鄉居民死亡的首要原因[1]。冠心病作為常見的心血管疾病之一，在2002～2014年內其死亡率呈上升趨勢[2]。而在治療費用方面，CVD 的住院總費用也呈不斷上升趨勢，僅2014年急性心肌梗死的住院費用就高達133.75億元[1]。由此可見，心血管疾病的負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題及社會經濟發展面臨的巨大挑戰。健康教練技術是用于幫助客戶獲得所需知識、技能、工具和自信心而成為自我健康的積極參與者，從而達到他們既定健康目標的一項技術[3],其目的在于通過個體化的健康管理促使個體改變不健康的行為、提高自我管理能力、改善個體健康狀態[4]。其對心血管疾病患者的生理學、行為學、心理學及社會學均有較大影響，并且具有較好的經濟學效益[5～8]。有研究表明[9，10]，良好的醫療措施僅可降低11%冠心病患者的死亡率，但治療性的生活方式及行為改變可使冠心病患者的死亡率下降49%。本研究通過對冠心病患者實施健康教練技術干預，評價其對患者生理學指標和行為學指標的影響，為制定和實施冠心病患者的健康教育計劃、隨訪和居家護理提供具有參考價值的臨床證據及干預指南。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2016年6～8月我院心內科住院符合標準的冠心病患者70例為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，各35例。納入標準：①經冠狀動脈造影診斷為冠心病；②心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③無語言交流障礙；④自愿參與本研究。排除標準：①合并有腦血管意外、惡性腫瘤者；②既往有精神疾病史或嚴重認知功能障礙者；③無手機或住宅電話可供聯系者；④不愿意到醫院進行隨訪者；⑤正參與其他類似課題者；⑥醫務工作者。實驗組入組35例，最后有效研究對象34例；對照組入組35例，最后有效研究對象33例；病例總有效率為95.7%。病例流失原因為：中途退出（3例）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

續表1

1.2 干預方法兩組患者入院后即開始進行常規的健康教育，出院之后，對照組患者進行常規電話隨訪，實驗組在此基礎上接受為期6個月的健康教練技術干預。

1.2.1 成立課題組團隊 本課題組團隊包括：主任護師和副主任護師各1名、主管護師2名和研究生1名。其中主任護師和副主任護師對本研究的方案進行規劃與指導，主管護師為患者解答臨床專業知識，并對研究生進行指導與支持；2名主管護師完成患者常規的健康教育及電話隨訪工作，1名護理研究生完成實驗組患者健康教練干預的內容。

1.2.2 健康教練的培訓 在進行健康教練技術干預之前，健康教練完成冠心病管理的健康教練技術培訓，分為4個階段：①自學階段：健康教練自行學習以患者為中心的溝通概念與技能，成人教育模式-反饋式教學、動機性訪談和跨理論模型，冠心病的流行病學及相關知識，用藥管理，實驗室檢查結果，項目評估、臨床結果測量及本研究的健康教練干預方案。②網絡學習：健康教練參與動機性訪談培訓及反饋式教學的網絡學習，包括MI 的理論框架，如何在行為改變過程中使用動機性訪談核心技術及如何使用反饋式教學對患者進行教育。③專家指導：為了保證健康教練能夠熟練掌握動機性訪談及反饋式教學的技能并熟練掌握干預的各個環節,邀請相關專家對健康教練進行評價與指導。④編制干預手冊：為了保證健康教練技術干預的標準化及其可操作性，本研究團隊成員在動機性訪談、跨理論模型和成人學習模式等理論基礎上，結合國家健康教練認證聯 盟（National Consortium for Cedentialing Health and Wellness Coaches, NCCHWC）制定的健康教練技術應用于慢病管理的工作任務清單[3]，編制了《冠心病健康教練手冊》，作為干預的操作指南。

1.2.3 對照組干預方案 患者住院期間給予心內科常規健康教育，包括：①疾病知識宣教：介紹冠心病的相關知識，控制危險因素；②飲食指導：低鹽低脂飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，每餐不宜過飽，戒煙限酒；③運動鍛煉：心肌梗死患者急性期應絕對臥床休息，心絞痛發作時應立即就地休息，疾病緩解期應合理活動，提高運動耐量減輕癥狀，建議穩定性心絞痛患者每天進行有氧運動30min，每周不少于5 天；④按醫囑服藥，注意藥物不良反應，不可隨意撤換藥物；⑤注意保證充足的睡眠，避免感染、過度勞累、情緒激動等加重心臟負荷的誘因。

出院后常規電話隨訪：患者出院后10d 內完成第1次隨訪工作，以后每月對患者定期隨訪，每次隨訪內容包括詢問患者近期的身體、飲食、睡眠、精神、用藥情況、日常生活狀態、康復鍛煉情況等。

1.2.4 實驗組干預方案 患者在住院期間的常規健康教育內容同對照組，但在知情同意及收集基線資料分組后進行首次面對面健康教練會談，之后的4周內進行2次電話健康教練會談，在第5 周至24周內進行4次電話健康教練會談，于第12周和第24周會談中收集實驗資料，具體實驗干預步驟包括3個階段：（1）起步階段：招募患者后，在首次面對面會談時，采用動機性訪談的核心技能OARS（運用于整個咨詢過程之中），與患者建立相互信任和尊重的關系，然后評估患者對冠心病、血壓、血脂、BMI、冠脈造影檢查、糖化血紅蛋白知識的知曉度，采用EPE 信息交換策略（引出-提供-引出）補充患者知識上的漏洞，對患者想要或最需要知道的問題提供信息支持，重點探討人生重要的目標與當前不健康行為的落差。（2）核心干預階段：①議題配對：健康教練通過確定患者關心的所有問題，也可以向患者說明預防冠心病再次復發的幾個方向（如飲食控制、運動、用藥管理、壓力管理、監控等），或者將談話的議題寫在紙上，讓患者自行選擇，然后根據患者的偏好和意愿選擇從哪一個方向開始，并決定議題的優先次序；②評估健康行為的改變階段：通過前面所收集的資料，結合患者的語言表達形式與行為改變階段各期患者的特點進行匹配，將患者行為改變分為5個階段（前意向期、意向期、準備期、行動期、維持期）；③建立行為改變的動機：對處于前意向期和意向期尚未準備行為改變的患者，主要通過喚出改變語句，協助患者表達要做改變的理由，探索其內心的矛盾，從而建立行為改變的動機，并利用平衡抉擇表以保持平衡的方式徹底探討現有選擇的好處和壞處，系統地喚出每一個正在考慮的選項的優點和缺點；④目標設立：根據患者思考采取此行動方案后可能帶來的后果，由患者自己設立行為改變的目標，并利用目標分級的方式來精細區分目標改變的程度，健康教練每一次訪談時通過目標分級程度來確定是否朝向（或離開）目標進展；⑤發展行為改變計劃：當患者已進入行為改變的準備期，但因為還缺乏實際行動的決心或承諾，則采用不同的策略來增強患者對改變的承諾與信心，進入行動期，并與患者一起制定行為改變的計劃與方法。（3）評價及維持階段：①目標評價及重設：采取EPE 信息交換策略及ORAS 技巧獲取患者行為改變的現狀，并與所設目標之間進行對比，評價行為改變進展是否朝向（或離開）目標，并與患者共同探討行為改變朝向目標的原因及益處，肯定患者的行為改變，增強其行為改變的信念，若患者行為改變背離目標，則與患者探討行為改變過程中所遇到的阻礙及如何排除阻礙的方法，若阻礙無法排除，則尋求其他的替代方法，并根據患者行為改變的過程重新設定目標，調整行為改變計劃和總體完成情況；②行動與維持：此階段工作重點在于肯定患者的行為改變，協助患者認同自己。建立患者對自己的身份認同、以避免面對壓力或誘惑時復發，并幫助患者澄清改變過程當中獲得的經驗和能力，與患者共同維持進步和改變。

1.3 評價工具

1.3.1 患者一般情況調查表 研究者根據研究目標自行設計，包括冠心病患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、病程、是否做過支架、心功能分級、有無合并癥等。

1.3.2 生理學指標達標標準 血壓達標標準：收縮壓（SBP）＜130mmHg，舒張壓（DBP）＜80mmHg。BMI＜23.9kg/m2。腹圍：男性＜90cm，女性＜85cm。血脂：甘油三酯（TG）＜1.70mmol/L，總膽固醇（TC）＜3.11 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.07mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）≥1.04mmol/L。

1.3.3 行為學指標達標標準 低鹽標準：食鹽攝入＜5g/d。低脂標準：瘦肉＜75g/d；蛋黃＜4個/周；不吃動物內臟、奶油、動物油、糕點和油炸食品。戒煙標準：不吸煙并避免吸入二手煙。限制飲酒標準：不飲酒，或者男性酒精攝入量＜25g/d，女性酒精攝入量＜15g/d。體力活動標準：每周運動3h 以上。

1.3.4 達標率計算 達標率=符合達標標準的達標例數/總例數×100%。

1.4 資料收集方法在冠脈造影后收集患者的基線資料，包括患者的一般治療、生理學指標和行為學指標，并在患者出院后6個月通過現場調查或者電話隨訪的方法收集所有患者生理學指標和行為學指標的情況。

1.5 統計學方法應用SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理和分析，計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，采用Mann-Whitney U 檢驗和χ2檢驗進行統計推斷，檢驗水準α=0.05，P值取雙側概率。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后生理學指標達標情況比較兩組患者干預前的BMI、腹圍、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C和HDL-C 的達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。干預后兩組患者BMI 和腹圍達標率差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組患者收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的達標率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組干預前生理學指標達標情況比較[n（%）]

表3 兩組干預后生理學指標達標情況比較[n（%）]

表4 兩組干預前行為學指標達標情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預前后行為學指標達標情況比較兩組患者干預前的低鹽飲食、低脂飲食、戒煙、限制飲酒和體力活動的達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。干預后兩組患者戒煙和限制飲酒達標率差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組患者低鹽飲食、低脂飲食和體力活動的達標率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組干預后行為學指標達標情況比較[n（%）]

續表5

3 討論

3.1 健康教練技術對冠心病患者生理學指標的影響高血壓和血脂異常是冠心病最重要的危險因素，有研究表明血壓升高是冠心病患者更易發生心血管事件的獨立危險因素[11]，收縮壓降低能減小發生心腦血管事件的危險性[12]。2016年ESC公布的一項研究顯示，收縮壓水平和LDL-C是發生心血管風險獨立的、可累積的危險因素[13]。本研究中實驗組患者實施健康教練技術干預之后，收縮壓和舒張壓都有所下降，實驗組患者收縮壓和舒張壓的達標率均高于對照組，與Vale 等[14]和Hersey 等[15]的研究結果一致，這與本研究所構建的健康教練方案促進患者低鹽低脂飲食，協助患者戒煙和控制酒精攝入，加強患者用藥依從性及血壓監測等有關。同時研究結果也顯示干預前兩組患者的血脂控制率差異無統計學意義，通過健康教練技術干預后實驗組患者甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白水平、高密度脂蛋白水平達標率高于對照組，其血脂控制率均高于對照組，與Jose 等[16]的研究結果一致，這與本研究加強患者控制熱量攝入，低脂飲食及提高其用藥依從性和身體活動水平等有關。但本研究中干預前兩組患者的BMI 和腹圍均無統計學差異，干預后實驗組患者的BMI 控制率雖然相比對照組略有上升，但差異無統計學意義，這與Sacco 等[17]的研究結果一致，但與Tranmer 等[18]研究認為健康教練技術能降低心臟病患者BMI 的結果不一致，可能與本研究重點在于改變其自我管理行為，控制其血壓血脂水平及干預時間過短有關。其次干預后的兩組患者腹圍差異無統計學意義，與Bennett 等[19]和Patja 等[20]的研究結果一致，這可能與腹圍改變難度大及本研究實驗干預時間較短有關。由此可見本研究所構建的健康教練技術能有效提高患者血壓和血脂的控制率。通過與患者制定良好的協作關系，以動機性訪談和跨理論模型的基本框架，并通過與患者回顧實驗室檢查結果，采用EPE 策略交換疾病信息，探索患者的價值觀，然后采取議題配對的方法確定行為改變的主題，這些主題包括癥狀管理、不良嗜好管理、情緒認知管理、疾病管理、急救管理、用藥管理等內容，最后通過評估患者行為改變的階段，制定和發展行為改變的目標和計劃，使患者建立正確的自我管理行為方式，從而使患者的血壓血脂水平保持在正常推薦的范圍之內。

3.2 健康教練技術對冠心病患者行為學指標的影響Janssen等[21]對冠心病生活方式改變項目的系統綜述發現，良好的生活方式能降低冠心病患者的再住院率、致命性心肌梗死發生率和死亡率。本研究結果顯示，干預前患者的不良生活習慣包括低鹽飲食、低脂飲食、戒煙、限制飲酒和體力活動控制率均較低，兩組比較差異無統計學意義，經過健康教練技術干預后，實驗組患者的低鹽低脂和體力活動水平比對照組患者有較大提升，差異有統計學意義，說明健康教練技術能夠有效提高冠心病患者的低鹽低脂行為和體力活動水平，通過與患者回顧其檢查結果，探討疾病與不良嗜好之間的聯系，了解其行為改變和不改變的原因，探索內心改變的矛盾，從而激發患者行為改變的動機，與患者一起制定行為改變的目標及計劃，從而使其采取有利于健康的生活方式。雖然在戒煙、限制飲酒方面實驗組患者達標率有所上升，但兩組無統計學差異，這可能與戒煙和限制飲酒是一個長期改變的過程有關。

綜上所述，健康教練技術通過與患者建立協作性關系，回顧檢查結果、交換信息，探索患者的價值觀與目標，采用議題配對方式決定行為改變的主題，在評估其行為改變階段的基礎上探索患者內心矛盾，建立行為改變的動機和目標，發展行為改變的計劃并監督計劃的實施和效果的評價等過程，對患者實施持續干預，從而改善患者不良的生活方式，提高冠心病患者血壓血脂的控制水平，對其預后具有較大意義。然而本研究由于經費限制，健康教練技術的干預效應觀察時間只有6個月，未對其遠期效果做進一步追蹤，且未探討其經濟學效應，還有待于進一步的研究。