不同年齡和性別下肢深靜脈血栓形成危險因素分析

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈管腔內因其功能改變導致異常凝結形成血栓阻塞靜脈管腔，引起靜脈回流障礙，靜脈壁呈炎性改變，遠心端靜脈壓增高，導致肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）主要包括DVT 和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其與急性心肌梗死、腦血管意外統稱為全球性三大心血管疾病，每年大約有1 000 萬人罹患VTE[1]，此病具有發病率和死亡率高的特點，排名僅次于急性心肌梗死、腦血管意外，而且它也是一種慢性疾病，30%的患者在10年內會有復發[2]，通常還會伴有嚴重且影響日常生活的后遺癥。DVT是一種全身性疾病，可發生于全身所有主干靜脈，尤其是下肢靜脈；若DVT 未能夠及時治療，急性期血栓脫落可引起PE，而研究表明，全球約有12%的患者可因病情惡化發展為致死性PE[3]。后期DVT患者經治療后可有血栓機化、血管再次恢復通暢的可能，進而靜脈回流較前通暢，回流障礙引發的癥狀可逐漸減輕，但由于深靜脈瓣膜遭受破壞，使瓣膜功能出現異常，造成靜脈逆流癥狀逐漸加重，最終導致深靜脈血栓后綜合征（Post thrombosis syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活和工作。有報道指出，有20%～50%的DVT患者并發PTS[4，5]。

隨著醫療技術水平的提高以及臨床工作者對下肢深靜脈血栓形成（Lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）認識的加深，其檢出率較前有很大提高。但LEDVT的臨床表現無明顯特異性，僅1/4 的患者可有癥狀表現，其余3/4 仍表現為無癥狀性血栓[6]，單憑病史和查體尚無法做出正確判斷，因此對LEDVT的發病機制、危險因素、臨床表現和診斷方法等進行研究至關重要。而不同年齡段和不同性別之間的LEDVT患者危險因素分布各有其特點，若能針對不同高危人群采取相應的有效預防措施，可有效降低LEDVT的發生率。本研究回顧性分析我院近4年來確診為LEDVT的162例患者的臨床資料，探討危險因素在不同年齡段和不同性別之間的差異，為臨床醫師早期識別LEDVT高危人群提供參考依據，進而采取相應的預防措施和治療方案，減少LEDVT的發生。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月～2019年12月我院胸心血管外科經確診為初發LEDVT的162例住院患者的資料，回顧內容主要包括性別、年齡，有無合并高血壓、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化以及惡性腫瘤，有無外傷及手術，是否妊娠或處于產褥期，是否吸煙，統計各個危險因素的情況，分析其分布和聚集情況，若出現2種或2種以上危險因素并存即表明存在聚集現象。

1.2 分組標準和診斷標準根據性別將患者分為兩組：①男性組；②女性組。根據年齡將患者分為兩組：①年齡＜45歲為青年組；②年齡≥45歲為中老年組。納入標準：①DVT 依據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》的診斷標準[7]，經彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影證實；②臨床資料完整。排除標準：①有DVT 臨床表現但未確診或未經影像證實的可疑病例；②臨床資料不完整。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

162例LEDVT患者，發病年齡16～92歲，平均為（59.67±15.93）歲。根據性別將患者分為兩組：男性組75例，平均年齡（58.21±14.87）歲；女性組87例，平均年齡（60.92±16.78）歲。根據患者的年齡分為兩組：①青年組27例，其中男13例，平均年齡（33.69±8.99）歲；女14例，平均年齡（33.43±8.79）歲；②中老年組135例，其中男62例，平均年齡（63.35±9.86）歲；女73例，平均年齡（66.19±12.13）歲。不同年齡段之間發病人數的構成比有顯著性差異（χ2=72，P＜0.05），同性別間LEDVT患者不同年齡段發病人數的構成比無顯著差異（χ2=0.045，P＞0.05）。

2.1 不同性別間LEDVT患者危險因素的分布和聚集情況162例LEDVT患者中，男女比例為1∶1.16，不同性別間發病人數的構成比差異無統計學意義（χ2=0.44，P＞0.05），而且平均發病年齡相比差異也無統計學意義（t=-1.079，P＞0.05）。在男性患者中，其危險因素主要以高血壓、外傷及手術、血脂異常多見，而在女性患者中則以高血壓、外傷及手術、糖尿病多見，各危險因素在兩組患者中比較均無性別差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同性別LEDVT患者危險因素的分布情況[n（%）]

162例LEDVT患者中，無危險因素的有9例，合并1種危險因素的有48例，合并2種或2種以上危險因素的有105例，三者間的構成比差異有統計學意義（χ2=56.88，P＜0.05），見表2。

不同性別間LEDVT患者危險因素聚集情況的比較：在男性LEDVT患者中以合并2種危險因素、合并3種危險因素多見，比例分別為38.67%、29.33%，合并2種或2種以上危險因素的人數比例高達70.67%，超過了2/3；無危險因素、合并1種危險因素以及合并2種或2種以上危險因素三者間的構成比具有顯著差異（χ2=49.92，P＜0.05）。而女性LEDVT患者中則以合并2種危險因素、合并1種危險因素多見，比例分別為39.08%、35.63%，合并2種或2種以上危險因素的人數比例接近2/3（59.77%）；無危險因素、合并1種危險因素以及合并2種或2種以上危險因素三者間的構成比也具有顯著性差異（χ2=39.93，P＜0.05）；而不同性別間危險因素的聚集情況相比無統計學差異（P＞0.05），男女性LEDVT患者危險因素的聚集均以年齡≥45歲、高血壓為主，見表2。

表2 不同性別LEDVT患者危險因素的聚集情況[n（%）]

2.2 不同年齡段LEDVT患者危險因素的分布和聚集情況青年組LEDVT患者的危險因素以外傷、妊娠及產褥期為主，占比均為25.93%，其中合并妊娠及產褥期的患者顯著多于中老年組（P＜0.05），該組未見有患者合并高血壓、糖尿病、腫瘤等危險因素；而中老年組LEDVT患者的危險因素主要是高血壓、外傷、糖尿病，伴有高血壓、糖尿病的人數較青年組明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同年齡段LEDVT患者危險因素的分布情況[n（%）]

不同年齡段LEDVT患者危險因素聚集情況的比較：青年組、中老年組均以合并1種危險因素多見，占比分別為59.26%、45.19%；在中老年組中，合并2種或2種以上的比例較青年組明顯增加（31.11% vs 7.41%，P＜0.05）；合并3種危險因素的在兩組中均少見，見表4。

表4 不同年齡段LEDVT患者危險因素的聚集情況[n（%）]

2.3 不同性別組中LEDVT患者危險因素分布情況的年齡差異男性患者中，青年組13例，中老年組62例，青年組中以外傷為主要危險因素，與老年組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；老年組中的危險因素主要為高血壓，與青年組相比有顯著差異（P＜0.05），而兩組間其他危險因素相比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

女性患者中，青年組14例，中老年組73例，青年組中以妊娠及產褥期占比最多，為50.00%，與中老年組相比有明顯差異（P＜0.05）；而中老年組中，與男性患者的主要危險因素相同，均以高血壓為主，與青年組相比具有顯著差異（P＜0.05），見表6。

表5 男性不同年齡段LEDVT患者危險因素的分布情況[n（%）]

表6 女性不同年齡段LEDVT患者危險因素的分布情況[n（%）]

3 討論

目前DVT是臨床上最常見的外周血管疾病之一，其發病率較前明顯增加，越來越受到臨床工作者的重視。DVT 臨床表現缺乏特異性，有些甚至表現為無癥狀性血栓，早期檢出率低，被診斷時病情往往比較嚴重，其致殘率、致死率均較高，嚴重影響患者的生活質量，危害人類的生命健康安全。DVT的危險因素分布有聚集傾向，目前公認的易造成DVT的危險因素主要分為遺傳因素和環境因素兩部分。環境因素主要有年齡≥45歲、下肢手術/外傷、長期臥床、糖尿病、心腦血管疾病、長期留置深靜脈導管、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、吸煙、高脂血癥等。其中可控制的因素有長期臥床、糖尿病、心腦血管疾病、長期留置深靜脈導管、口服避孕藥、高脂血癥、吸煙等。

據國內外相關文獻報道，LEDVT患者中，其發病率、危險因素的分布在不同年齡段上存在明顯的差異性[8，9]。國外資料顯示[10]，45歲以前的年發病率僅為0.01%，而45歲以后的發病率迅速增加，每10年其發病率可出現翻倍增長的趨勢，到80歲可達0.6%。同時Oger[11]和Bannin 等[12]的研究也顯示，DVT發生率隨著年齡的不斷增長呈現持續上升趨勢，高齡組DVT的發生率遠遠高于年幼組，可達1 000倍以上。本研究也得出了類似結果，中老年組的發病人數明顯多于青年組（P＜0.05），中老年發病人數的構成比高達83.33%。而中老年人容易發生LEDVT的原因可能有：①中老年人活動量減少，肌肉萎縮，進而使肌肉泵作用削弱，導致血流緩慢、血流瘀滯，從而促進血栓形成[13]；②血管壁老化，管壁彈性降低，血管內膜粗糙，靜脈瓣膜萎縮，內皮細胞受損，激活凝血系統，血液粘度增加易增加血栓形成風險；③氧自由基及活性氧可增加血管內膜的損傷；④促性腺激素-性激素的改變[14]。

研究發現[15]，青年期發生LEDVT 多以妊娠及產褥期的婦女多見，老年LEDVT患者則是以高血壓、糖尿病為主要危險因素。國內也有研究報道[16]，青年女性處于妊娠或產褥期時，其發生LEDVT的概率明顯高于中老年女性，而伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病的中老年人的發病率明顯高于青年組。老年患者LEDVT的發病與心腦血管疾病、糖尿病呈顯著正相關。本研究結果與國內外研究結果基本一致，青年組中妊娠及產褥期的暴露率明顯高于中老年組（P＜0.05），而伴有高血壓的老年患者的人數明顯高于青年組（P＜0.05），合并糖尿病的人數高于青年組（P＜0.05），老年患者伴發高血壓的幾率為37.04%。

妊娠是公認的LEDVT的危險因素，妊娠可增加LEDVT的發病率，并且高齡妊娠可能會增加妊娠及產褥期LEDVT的風險。妊娠及產褥期引起LEDVT的主要機制為：處于妊娠或產褥期的女性，其體內凝血系統和纖溶系統的平衡紊亂，為促進血栓形成的主要因素。妊娠期其機體結構的改變導致胎盤合成的雌激素水平升高，導致除凝血因子Ⅺ和Ⅷ濃度降低外，其余的凝血因子均增加，尤其是在妊娠的第3個月后，體內生成的纖維蛋白明顯增加，而天然抗凝蛋白S 的水平及活性明顯降低，進一步抑制纖溶系統，導致機體處于高凝狀態，使血栓容易發生[17]。同時妊娠后女性的生理結構發生改變，增加機體內的血容量和提高血管張力，且妊娠后子宮增大使盆腹腔壓力升高，加之下腔靜脈及髂靜脈被其壓迫，進而使下腔靜脈和髂靜脈血液回流緩慢、停滯，促進血栓形成[18]。國外研究顯示，妊娠期及產褥期婦女發生LEDVT的風險比同期非孕期正常婦女高4～5倍以上，甚至可達10倍以上[19，20]。本研究中，青年組合并妊娠及產褥期危險因素發生LEDVT的比例明顯高于中老年組（P＜0.05），進一步證實青年LEDVT 女性患者的主要危險因素是妊娠及產褥期。有文獻報道[21]，妊娠期及產褥期婦女缺乏活動更易發生LEDVT，因此妊娠及產褥期女性應改正不良的生活習慣，適當活動。

高血壓是LEDVT的獨立危險因素，其引發LEDVT的主要機制是高血壓患者長期的血壓波動易引起血管舒張功能障礙，進而損傷血管內皮，血管內皮細胞受損后，其損傷部位可引起白細胞異常聚集及更多的血小板黏附，導致血管平滑肌細胞異常增殖，降低血管壁彈性及增大血流阻力，使血管平滑肌細胞對血管活性物質的反應減低甚至無反應，血液凝固，容易形成血栓。陳群等[22]的研究表明，原發性高血壓患者體內的血流動力學嚴重紊亂，而外周靜脈的病變程度與原發性高血壓的嚴重程度呈正相關。國內學者袁會軍等[23]的研究表明，高血壓患者發生LEDVT的風險較正常人群顯著增加，而長期的高血壓狀態可增加LEDVT的發病風險。王洪義等[24]的研究表明，在治療LEDVT時嚴格控制血壓，可促進患者康復。因此，通過藥物治療使高血壓維持穩定的水平是高血壓患者預防LEDVT發生的有效措施。

糖尿病患者發生LEDVT的風險較高，栓子一旦脫落易引起PE[25]，嚴重威脅患者的生命健康安全，其引發LEDVT的機制主要為：2型糖尿病患者長期處于高糖狀態，導致內皮細胞合成功能發生紊亂，使合成的收縮血管的物質如內皮素顯著增加，而合成的舒血管物質如前列環素和內皮舒張因子明顯減少，進而使血管長期過度收縮，缺氧而導致血管內皮細胞受損[26]。另一方面，內皮細胞的DNA合成可受到高血糖的抑制，從而減緩內皮細胞的更替速度。高血糖同時會使血小板處于活化狀態，使血小板聚集力明顯增強。相關研究同時表明[27]，高血糖可以使自由基產生增多而損害脂類和蛋白質，血管結構和功能發生改變，最終引起血管內皮細胞損傷。當機體在高糖狀態下時體內糖代謝紊亂，可通過以上途徑最終引起血管內皮細胞損傷和血小板活化，導致血栓形成。研究發現，糖尿病患者發生LEDVT的風險較非糖尿病患者增加數倍以上，而且伴有糖尿病的LEDVT患者的空腹血糖水平、餐后兩小時血糖以及靜脈的病變程度均比非糖尿病LEDVT患者的高，而血糖水平與LEDVT患者的近期預后呈正相關[28，29]。

國外研究顯示[30]，中老年人發生LEDVT的主要危險因素是高血壓和糖尿病。本研究也發現，高血壓、糖尿病是中老年組主要的危險因素，且伴有這兩種因素的人數明顯多于青年組（P＜0.05）。因此，對于中老年患者，應積極治療高血壓、糖尿病，使血壓、血糖維持在理想水平，以減少LEDVT發生。

我國已有研究表明心血管病的危險因素存在聚集現象，多種因素之間的相互作用及累積效應的結果增加了冠心病的危險性[31]。危險因素的聚集是指一個人同時具有2種或2種以上冠心病的危險因素，在個體中，這種聚集現象的致病作用不僅是任何一個獨立危險因素的簡單疊加，而是相互作用的結果，多種危險因素的聚集將使發生冠心病的危險性成倍增加。而國際上目前認為冠狀動脈粥樣硬化形成的主要原因有血壓異常、糖代謝和脂代謝異常以及血管內皮細胞和凝血系統功能異常[32]。19世紀中期，Virchow 提出靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成DVT的三大因素。而在這三個因素中，很少有任何一個單一因素能獨立引起此病發生，通常是兩個甚至是三個因素相互作用及綜合作用的結果造成DVT[33]。而DVT 和冠心病具有凝血系統功能異常相似病因，以及具有吸煙、高血壓、高血糖、脂質代謝異常等相同的危險因素，同時DVT 也是多因素疾病，是否也存在著危險因素的聚集現象從而使DVT的發病率提高，在所查閱的外文文獻中，未見有明確報道。而國內有學者研究顯示，老年人中多種危險因素的累積效應使DVT的發病率明顯提高[34]。

本研究162例LEDVT患者中，無危險因素、合并1種危險因素以及合并2種或2種以上的比例分別為5.56%、29.63%、64.81%，三者間比較有統計學差異（P＜0.05），近2/3 的患者合并有2種或2種以上危險因素。同時在不同性別LEDVT患者間均存在危險因素的聚集現象，使DVT的發病率明顯提高，不同性別間LEDVT患者合并2種或2種以上危險的比例分別為70.67%、59.77%，且與無危險因素、合并1種危險因素相比，不同性別間差異均有統計學意義（P＜0.05），可認為LEDVT患者與冠心病患者同樣具有危險因素的聚集現象，男女患者均以年齡≥45歲、高血壓聚集為主。而在不同年齡組中，同樣也存在著危險因素的累計效應，使LEDVT的發病率提高。不同年齡組中，中老年組合并2種或2種以上的比例較青年組明顯增加（28.15% vs 7.41%、31.11% vs 7.41%，P＜0.05），說明不同年齡組中也存在著危險因素的聚集現象，而且中老年人同時合并2種或2種以上危險因素比青年人更容易發生LEDVT。

綜上，對于存在LEDVT 危險因素的高危人群，應及早采取適當的預防措施及治療方案，這是預防和治療LEDVT 非常有效的手段。同時需要區別對待不同年齡段的人群，青年人應該重視戒煙、減少高脂飲食、合理飲食、改變不良生活方式、積極鍛煉，女性在妊娠及產褥期為避免影響胎兒發育，應用于治療的藥物較少，因此，妊娠期及產褥期女性應適當運動，定期產檢，如若出現下肢腫脹、疼痛等癥狀時，應及時就診。而中老年人也應清淡飲食、適當鍛煉、控制血脂，維持血壓和血糖平穩。