單孔胸腔鏡淋巴結清掃術治療非小細胞肺癌術后淋巴結升級的影響因素分析

近20年微創手術越來越多地用于非小細胞肺癌（NSCLC）的肺切除，與開胸手術相比，微創手術的住院時間短、術后疼痛少[1]，但其能否徹底切除腫瘤一度受到質疑，為此有一些研究關注淋巴結清掃術（LND）的徹底性和淋巴結轉移升級的發生率，以評估開放手術與微創手術的相對療效。

NSCLC患者的淋巴結轉移定義為在術前分期檢查中cN0或cN1患者術后肺門（pN1）或縱隔（pN2）淋巴結轉移的意外病理學發現[2]。因此，淋巴結轉移的發生率被認為是淋巴結切除術完整性的質量標準。一些研究比較電視輔助胸腔鏡手術（VATS）、機器人輔助胸外科手術（RATS）和開放手術后患者的淋巴結升級情況。Sugi 等[3]，Watanabe 等[4]，Stephens 等[5]和D'Amico 等[6]研究發現VATS 患者和開胸手術患者的生存率和切除淋巴結數目相似。相反Boffa 等[7]和Medbery 等[8]研究發現開胸手術組的淋巴結升級率更高。另一方面，Wilson 等[9]報道，RATS 與VATS 的淋巴結轉移率較高，但無瘤生存期和總生存期相似。Martin 等[10]研究比較VATS、RATS 和開放手術中淋巴結轉移升級的發生率，發現VATS 和RATS 中的發生率高于開胸手術。目前關于單孔VATS 肺切除淋巴結清掃術中淋巴結升級的發生率研究較少。本研究通過確定病理性淋巴結的分期來評估單孔VATS 技術進行LND 的療效，并研究影響淋巴結升級可能的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2010年2月～2018年12月行單孔VATS 解剖性肺切除術52例患者的臨床資料。納入標準： CT診斷為NSCLC，臨床分期為cT1～3N0。CT檢查淋巴結大?。?cm為N0期。排除標準：因NSCLC 以外的疾病進行手術或楔形切除的患者和經過術前新輔助治療的患者。52例患者中男34例，女18例，平均年齡（67.42±10.64）歲。吸煙者46例（88.5%），腫瘤位于右側31例（59.6%），FEV1%為（79.27±19.36），平均腫瘤大小（27.05±7.35）mm，平均手術時間（248.97±58.17）min。組織學分型：腺癌35例（67.3%），鱗狀細胞癌15例（28.8%），類癌2例（3.8%）。單孔VATS 下行肺葉切除術44例（84.6%），行肺段切除術8例（15.4%）。臨床分期：Ⅰ期41例（78.8%），Ⅱ期5例（9.6%），Ⅲ期5例（9.6%），Ⅳ期（轉移性癌）1例（1.9%）。

1.2 觀察指標對52例患者的臨床資料進行評估，包括常規血液檢查、心電圖、放射學或其他檢查（如CT、PET-CT、支氣管內超聲檢查）、活組織檢查和肺功能檢查。病理分期依據每個站的淋巴結總數和陽性淋巴結數目以及可能影響病理性升級/降級的因素（組織學、解剖性切除、腫瘤局限于上葉或下葉、腫瘤大小超過2cm、合并癥等）。所有患者使用CT掃描或PET-CT檢查來進行淋巴結分期。

1.3 手術技術由同一個團隊在患者全身麻醉和單肺通氣下進行所有手術且根據標準化步驟進行操作[11]。腫瘤根治性LND 與標準化開放手術原則一致。N1的LND包括與肺葉相關的肺門位置10和11站淋巴結，N2的LND為7、8、9站和右側2、3、4站，或者左側5、6站。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行分析，分類變量表示為n（%），連續變量表示為均數±標準差。采用Fisherχ2檢驗進行雙變量分析可能的預測因素，采用線性Logistic回歸分析獨立預后因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各站清掃的淋巴結總數和陽性數目單孔VATS行LND 清掃的淋巴結總數為（20.14±10.73）個，其中N1為（7.27±5.90）個，N2為（12.60±7.96）個。病理學確診的N1 轉移為（0.43±1.26）個，N2為（0.28±1.16）個。各站的陽性分布見表1。

表1 各站清掃的淋巴結總數和陽性數目（±s，個）

表1 各站清掃的淋巴結總數和陽性數目（±s，個）

站總數 陽性數2～4 5.18±6.24 0.06±0.38 5、6 1.98±3.44 0.12±0.83 7 3.85±3.65 0.13±0.62 8、9 1.71±2.06 0.04±0.25 10 6.92±5.78 0.43±1.44 11 0.42±1.43 0.01±0.09

2.2 淋巴結病理性升級情況7例(13.5%)發現有淋巴結病理性升級，其中4例僅肺門淋巴結轉移（N1），1例僅縱隔淋巴結轉移(N2)，2例同時有肺門和縱隔淋巴結轉移(N1+N2)。

淋巴結升級的雙變量分析結果顯示，淋巴結升級與性別無關（P=0.980），與臨床T分期（P=0.022）、病理分型（P=0.028）、病理T分期（P=0.003）有關。見表2。

表2 淋巴結病理性升級的雙變量分析[n（%）]

多變量分析顯示，腺癌發生淋巴結病理性升級的風險約為鱗癌的6倍。而pT2b 對淋巴結病理性升級的預測值比pT1a/T1b 高近10倍，見表3。

表3 淋巴結升級的多變量分析

2.3 術后并發癥情況7例患者的術后并發癥表現為長期漏氣、肺炎、術后肺不張等，無乳糜胸和神經損傷發生。

3 討論

NSCLC 的淋巴結病理性升級是一個被低估的問題。淋巴結升級是指在最終病理標本中術前評估淋巴結陰性而術后病理學發現肺門（pN1）或縱隔（pN2）淋巴結轉移[2，10]。發生淋巴結升級的患者多數需輔助化療，淋巴結升級與患者5年生存率直接相關，因此被認為是評價肺癌手術效果的依據。

NSCLC術前淋巴結分期可以通過放射（CT、PETCT）或侵入性（EBUS、縱隔鏡）等檢查來評估[6，12～14]。28%的I期NSCLC患者術前分期是不正確的，侵入性分期比非侵入性分期更準確，但也有更多的并發癥[12，14]。特別是肺門和支氣管周圍的淋巴結分期，對臨床醫生的技術是一個挑戰。

淋巴結病理性升級與清掃的淋巴結數目有關[15，16]。在不同的國家，建議使用不同數目的淋巴結進行病理評估。Zhong 等[17]認為至少應清掃10個淋巴結。歐洲胸外科學會（ESTS）指南建議盡可能地進行淋巴結切除，因為可能存在跳躍性轉移。如果可能的話，建議進行系統性淋巴結清掃：在右側2R 和4R 及以下縱隔淋巴結（7、8和9號站）整塊切除，而在左側應清除主動脈旁的5、6站，7、8和9站也需要被清掃[13]。

目前為止，淋巴結切除術中VATS 優勢的研究較少，并且不同組的研究得出的結果并不一致。有研究表明VATS 和開胸切除手術之間的生存率和清掃的淋巴結數目無差異[3～6]。相反，有人對11 513例患者進行了研究，結論是從N0到N1 的升級在開胸手術比VATS 手術中更為常見（分別為9.3%和6.7%），從N0到N2 的升級是相似的（分別為5.0%和4.9%）[10]。對來自癌癥數據庫的16 983例患者進行分析發現盡管VATS 中淋巴結清除的數目（10.42個）高于開放手術（9.44個），但開胸組的升級率更高（12.8%vs 10.3%）[8]。關于機器人輔助胸外科手術（RATS），有研究證明RATS 和開胸手術切除淋巴結的數目無差異[18]。相反，有報道RATS 與VATS 相比，淋巴結病理升級率更高，但無瘤生存期和總生存期相似[9]。

Martin 等[10]分析了2 830例接受肺切除術的患者，包括2010～2012年肯塔基癌癥登記數據庫，并記錄了總淋巴結升級率為8.8%，特別是VATS組的淋巴結升級率為4.8%，RATS組為8.6%，開放手術組為9.9%，且研究強調胸腔鏡的應用與I期肺癌的發病率降低和生存率提高有關。Toker 等[19]研究比較了VATS、RATS 和開放手術中LND 的有效性發現三種技術清掃淋巴結的數目相似，但RATS在N1站中清掃淋巴結數目更多。

本研究分析單孔VATS 的淋巴結病理性升級，結果顯示單孔VATS 清掃的淋巴結數為（20.14±10.73）個，較文獻報道高[VATS（13.42±8.24）個[20]，開胸手術9.44個[8]，RATS 17個[18]]。此外，單孔VATS 與開胸手術相比，淋巴結升級（13.5%）的發生率較高，要優于其它技術（6.7%～12.8%）[8，10，18，20]。

本研究表明T分期更晚的患者，有更高的淋巴結病理性升級率，因此可以推斷出隨著腫瘤增大，預后更差。cT 和pT 在預測淋巴結病理性升級方面無明顯差異，這說明本院放射科分期技術可靠。臨床T2a/T2b/T3期的腫瘤患者，可以推薦應用更具侵入性的分期技術（內窺鏡或/和手術），因為在放射學分期陰性的情況下，淋巴結病理性升級的機會增加。本研究為回顧性研究，且分析的病例數少，存在一定的局限性，今后還需進一步擴大樣本數。

總之，單孔VATS 淋巴結切除術是一種安全可行的方法，對于熟練的胸外科醫生而言，淋巴結的升級率與其他微創方法相當。單孔VATS可被認為是LND的有效且可取的技術。