右美托咪定與瑞芬太尼預防老年患者術后拔管反應臨床對比

衰老是人類的自然生理過程，老年患者因中樞神經元的退化，全身重要臟器功能減退，麻醉蘇醒階段自主神經系統調控的抗應激反應能力較正常成人差，在麻醉逐漸減淺的過程中，在氣管導管存留階段及拔管時會導致不同程度的嗆咳、躁動，并導致一系列不良事件，包括喉嚨痛、高血壓、心動過速、顱內高壓、腹內高壓和心肌缺血，容易出現各種嚴重并發癥。已經證實與清醒時相比，在氣管拔管時所致應激反應引起的血流動力學變化持續可長達30min[1]。目前DEX 因作用在皮質下且對呼吸抑制輕，并具有一定的鎮痛作用,用于蘇醒期降低氣道反射已有報道,同時也有一些研究報道短效的阿片類藥物REM 也能較好地抑制全麻蘇醒期氣管拔管引起的嗆咳反應[2]。本研究旨在比較DEX與REM對老年患者在腹腔鏡膽囊切除術后氣管拔管期間不良事件（嗆咳、高血壓、心動過速、呼吸抑制）的控制效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月～2020年3月擇期行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者54例,每組27例，年齡65～80歲，平均（73.90±3.98）歲，身高153～165cm，體重45～62kg,體質指數（BMI）22～30kg/m2，平均（25.32±1.92）kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為DEX組（D組）和REM組（R組）。排除標準:慢性阻塞性肺疾病、哮喘、高血壓和（或）糖尿病控制不佳,上呼吸道感染,有服用精神類藥物病史,術前評估可能存在插管困難和有慢性疼痛病史的患者。本研究經我院倫理委員會批準,患者本人及家屬同意。

1.2 麻醉方法入室開放靜脈后給予鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，并在20min 內輸注復方電解質注射液5ml/kg 擴容，使用Datex-Ohmeda S/5TM 麻醉監護儀監護ECG、SpO2、無創血壓,面罩吸氧3L/min，使用靶控輸注（TCI, CP-2100,北京Silugao）進行全麻誘導，丙泊酚血漿靶控濃度（marsh模型） 2.5ng/ml，REM 靶控濃度（minto模型）3ng/ml,患者睫毛反射消失后，給予順式阿曲庫銨0.2mg/kg 后手控呼吸，2min 后插入ID 7.5號（男性）或7.0號（女性）氣管導管,給氣管導管套囊充氣,并監測套囊壓力維持在20～25mmHg,改機控呼吸并停止丙泊酚及REM 靶控輸注,術中以1%～2%七氟烷吸入，REM 0.1～0.2μg·kg-1·min-1持續泵入維持麻醉，調節七氟烷呼氣末濃度維持在0.8～1.0 MAC之間, 劑量根據每個患者的反應而調整，呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg及BIS值維持在45～60之間。插管后在D組以0.5μg/kg 負荷量泵入DEX 10min后改為維持量至拔管，在手術完成開始撤離二氧化碳氣腹時,兩組均給予0.5mg/kg 酮咯酸控制疼痛，并在D組停止輸注REM時，將R組的REM 降低為0.05μg·kg-1·min-1持續泵注至氣管拔管。手術結束后靜脈給予新斯的明0.02mg/kg 和阿托品0.005mg/kg 拮抗肌松并關閉七氟烷等待患者蘇醒,在蘇醒期間僅間斷呼叫患者姓名,不給予任何刺激。當患者能自主睜眼并規律呼吸，且呼吸空氣SpO2＞95mmHg 并能維持5min 后拔除氣管導管，送麻醉復蘇室觀察，當Aldrete 評分≥9分時送回病房。

1.3 觀察指標①記錄兩組患者一般情況、手術時間、睜眼時間（停用七氟烷至睜眼）、拔管時間（停用七氟烷至自主呼吸恢復滿意）、復蘇室滯留時間（Aldrete 評分≥9分）。②記錄兩組患者停藥時（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后1min（T2）、拔管后3min（T3）、拔管后5min（T4）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。③記錄兩組患者T1時氣管導管耐受性Minogue 量表及高血壓、心動過速、呼吸抑制的發生率。使用改良Minogue 量表（MMS）[3]，評分定義如下：1級，無咳嗽或肌肉僵硬；2級，拔管后出現氣管拔管短暫咳嗽反應；3級，中度咳嗽（咳嗽≤3次，每次持續1～2s）；4級，嚴重咳嗽或肌肉僵硬（咳嗽≥4次，每次持續≥2s）；5級，嚴重躁動不安和相關的喉痙攣，＞3級定義為藥物控制不佳。Aldrete 評分包括活動、呼吸、意識、循環和膚色，每項2分。高血壓及心動過速定義為超過術前平均動脈壓及術前心率的20%，呼吸抑制定義為呼吸頻率≤8次。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及手術、睜眼、拔管、滯留時間比較兩組患者一般情況包括年齡、體質指數、手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在睜眼時間、拔管時間及復蘇室滯留時間方面，R組優于D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同時間點MAP、HR 比較R組患者在T1 和T2、T3時的MAP、HR 顯著低于D組（P＜0.05）；在T0 及T4時，兩組患者MAP 和HR 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應發生率比較在嗆咳（Minogue 評分＞3級）、高血壓、心動過速不良反應發生率方面，R組顯著低于D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般情況及手術、睜眼、拔管、滯留時間比較（±s）

表1 兩組一般情況及手術、睜眼、拔管、滯留時間比較（±s）

分組年齡（歲） 體質指數（kg/m2） 手術時間（min） 睜眼時間（min） 拔管時間（min） 復蘇室滯留時間（min）D組 73.55±3.84 25.40±2.08 68.95±4.59 10.60±1.95 13.90±1.65 28.90±3.04 R組 74.05±4.17 25.25±1.80 71.65±15.26 9.80±1.19 12.65±1.66 26.20±2.46 t-0.394 0.243 -1.728 2.122 2.385 3.085 P 0.696 0.809 0.092 0.04 0.22 0.04

表2 兩組不同時間點MAP及HR比較（±s）

表2 兩組不同時間點MAP及HR比較（±s）

注：與D組比較，aP＜0.05

分組 MAP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 D組 93.25±4.57 103.65±3.71 96.25±4.86 94.80±2.72 92.70±4.56 66.25±3.95 93.15±3.88 85.95±3.41 79.95±3.23 69.20±4.54 R組 94.30±3.93 97.65±5.29a 92.90±3.93a 92.85±2.94a 93.60±3.71 68.25±4.44 88.40±5.62a 82.90±4.03a 77.20±4.36a 67.05±4.08

表3 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

盡管目前已有很多方法，如深麻醉下拔管、靜脈和氣管內局部使用利多卡因、血管擴張藥、β 受體阻滯劑、鎮靜藥或阿片類藥物來避免發生拔管時的不良自主神經反射，但深麻醉下拔管對于已存在藥理代謝改變的老年患者,可能會導致蘇醒延遲,不利于快速蘇醒和康復[2],擴血管藥和β 受體阻滯劑雖能在一定程度上抑制氣道反射引起的心血管反應，但只能降低心動過速和高血壓的發生率；而氣管內利多卡因表面麻醉雖然在抑制氣道反射方面有益,但作用時間過短，靜脈內應用也不適合重復給藥。

本觀察顯示，R組在蘇醒期睜眼、拔管、復蘇室滯留時間上顯著優于D組，主要原因在于REM獨特的藥理學特性，即時輸注半衰期僅3～5min，而DEX 半衰期隨輸注時間逐漸延長。Kim 等[4]發現在成人鼻腔手術中DEX 持續輸注112min 后最長拔管時間為19min，并認為這是DEX 的殘余鎮靜作用所導致，而REM 沒有導致殘余鎮靜的作用。Karabayirli 等[5]報道該劑量的REM 在功能性內鏡鼻竇手術后患者鎮靜、疼痛評分及復蘇室滯留時間方面顯著低于DEX組。本研究中DEX組平均手術時間為（68.95±4.59）min，這對于藥理學代謝改變的高齡患者已表現出蘇醒延遲。另一項研究也發現即使以高輸注速率0.15μg·kg-1·min-1給予REM，部分危重患者仍會神志清醒并鎮靜滿意[6]，但考慮到可能會發生呼吸抑制，建議輸注速率不超過0.05μg·kg-1·min-1，因此兩組患者蘇醒時間的差異是由于兩種藥物不同的代謝方式而導致的。在不同時間點的MAP 和HR 變化方面，D組在T1、T2和T3時顯著高于R組，并在T4時恢復到拔管前水平,這表明REM 的持續輸注改善拔管所致血流動力學改變優于DEX，并降低拔管的應激反應所引起的嗆咳、高血壓、心動過速的發生率。未控制的術后疼痛、氣管導管拔除前對氣管的刺激以及拔管引起的嗆咳是臨床上引起血流動力學改變的主要原因[7]。本研究在拔管前已給予酮咯酸止痛，且腹腔鏡手術較開腹手術創傷更小，疼痛程度不高，因此患者血流動力學反應是由于帶管時和拔管時的導管刺激所引起的。研究表明[8]，與咳嗽反射有關的阿片樣物質受體是由位于中樞神經系統的腦干上μ和κ受體介導的，而DEX是通過作用在皮質下藍斑，通過鎮靜作用來降低交感神經的活性，因此在抑制氣道反射上弱于阿片類藥物。在以上述兩種藥物控制開顱術后疼痛及血流動力學變化的研究中發現[9]，DEX 相比REM可更好地控制術后的血流動力學，并提供更好的鎮痛效果，但患者的睜眼時間長達38min，而REM組僅為8min，在對血流動力學方面的影響與本研究相反，造成上述差異的原因在于該麻醉維持方法為全憑靜脈麻醉（丙泊酚和REM）靶控輸注，而本研究術中是以吸入七氟烷和REM 維持麻醉。有報道顯示[10]，不同的麻醉藥會影響REM 靶部位的濃度，從而影響嗆咳的發生率，但復蘇室滯留時間會顯著延長，這與本研究相似。本研究中D組2例發生呼吸抑制，與R組比較沒有統計學差異，主要表現為呼吸頻率減慢，在停止持續輸注后自然緩解，報道顯示DEX 和REM 輸注在減輕開顱術后嗆咳和拔管時心血管反應變化方面具有相同的療效[11]；但DEX可以更好地保留自主呼吸。另一項研究[12]顯示兩種藥物預防七氟醚麻醉后氣管導管引起的嗆咳在老年和成人患者中沒有區別。但REM 所致呼吸道不良事件在老年患者中可能需要引起注意，可能與本研究中樣本量過小，暫未觀察到有統計學意義的呼吸抑制有關。

本研究分別使用上述兩種劑量的DEX 和REM作為老年腹腔鏡膽囊切除術后全麻蘇醒期的比較，主要原因在于目前的大多數文獻報道DEX[13，14]或REM[15，16]用于蘇醒期對拔管的應激反應抑制均為上述劑量。同時本研究未單獨設置空白對照（鹽水對照），原因在于術中未使用任何的長效阿片類藥物，盡管術后躁動的因素很多，但有研究顯示全麻中使用了吸入麻醉的腹腔鏡術后患者的躁動發生率高達30%[17]，因此設置空白對照似乎不符合倫理學原則。

綜上所述，術后持續輸注REM 用于老年腹腔鏡膽囊切除術后抑制拔管時嗆咳及血流動力學反應較持續輸注DEX 效果更佳，但更合適的劑量或輸注方式（靶控輸注）需要進一步研究，以確定更加適合老年患者的劑量。