醫院病案信息管理中存在的問題及應對策略探討

【摘? 要】病案管理是醫院經營管理的重要部分，是對患者整個疾病就醫過程的原始資料記錄，同時也是醫療工作者的專業能力及職業素養的反映，其中包含患者所有病歷信息，還涉及患者隱私，管理不善將會給醫院帶來巨大的損失。因此，醫院應加強對病案信息管理的重視，增強管理質量，減少工作漏洞。論文簡要分析醫院病案信息管理中存在的問題，并提出針對性的解決對策，為相關人員提供有效參考。

【Abstract】Medical record management is an important part of hospital management. It is not only the original record of the whole process of patients' medical treatment， but also the reflection of the professional ability and professional quality of medical workers. It includes all the medical record information of patients， but also involves the privacy of patients. Poor management will bring huge losses to the hospital. Therefore， the hospital should strengthen the attention of the management of medical record information， enhance the management quality and reduce the work loopholes. This paper briefly analyzes the problems existing in the information management of hospital medical records， and puts forward targeted solutions to provide effective reference for relevant personnel.

【關鍵詞】醫院病案信息管理;問題;應對措施

【Keywords】hospital medical record information management; problems; countermeasures

【中圖分類號】G271? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2020）08-0033-02

1 引言

病案信息是臨床重要的信息記錄，是對患者診療過程及所有問題的資料記錄，病案信息管理不僅是對醫療信息的記錄管理，同時還應實現對病案信息的利用，提取其中的有效信息，促進醫療技術的進步，并為醫療矛盾的解決提供有效依據。近年來，隨著電子技術及網絡的不斷發展，醫院管理逐漸趨勢于技術化、信息化、高效化的方向發展，病案信息管理中的問題逐漸凸顯出來，仍需不斷完善及改進。本文對醫院病案信息管理中存在的問題及應對措施的研究綜述如下。

2 病案信息管理的重要性

病案是對臨床醫務人員專業能力及職業素養的重要體現，同時也是醫院整體的管理水平與質量的有效反映，提高病案信息管理質量對醫院管理具有重要作用。第一，是醫院科學管理的重要依據，病案記錄了患者整個醫療活動過程，同時也是醫療工作人員的辛勞和工作結晶，在各項信息填寫時應保證數據、信息的準確性及科學性，以國家相關病案信息管理標準為指導，定期檢查病案信息，實現科學、系統管理。第二，是醫院科研工作的有效指導，對病案信息加以研究利用，提取其中有效信息，找出相應的規律，總結成功經驗，為臨床研究提供相應的循證資料，可促進臨床醫療質量的提高。同時病案可作為臨床教學示范的材料，幫助實習生分析病例及疾病病理，加深對教學知識的理解。第三，為臨床工作起到監督評估的作用，病案信息為臨床診療工作的開展提供有效的依據，醫生根據患者實際情況制定一系列治療方案，不僅提高患者對醫生專業能力的信任感，同時促進臨床治療工作更加規范、合理。通過對病案信息內容的檢查，找出其中存在的問題，提供相應的解決對策，在一定程度上降低了醫療風險。第四，在醫療糾紛處理中發揮作用，病案是對患者整個疾病診治過程的書面記錄，其具有重要的法律效益，在解決醫療糾紛事件時提供有效的法律依據。

3 醫院病案信息管理中存在的問題

3.1 病案信息管理意識薄弱

從醫院整體管理情況來看，對病案信息管理未給予應有重視，人力資源、物力投入少，人員知識內容未能及時更新，相對而言技術較為落后，限制了病案信息利用率和整體管理水平。相關人員管理意識缺乏，存在工作態度不積極、不認真，病案信息記錄缺乏科學性、全面性、準確性等問題，使病案信息質量大大降低。醫院患者人數越多，病案信息管理工作量越大，但在實際管理工作中新技術的應用尚未普及，未能真正實現病案信息信息化、高效化管理。

3.2 病案信息質量有待提升

目前醫院對病案信息的管理及回收無統一的標準，而醫生在病案開具時存在一定的差異，關注點和側重點不同，除患者性別、年齡、職業等基礎信息外，在臨床巡診信息記錄時缺乏規范性，如在患者心理狀態、家庭支持等方面記錄不統一，因此病案信息不全面。其次，缺乏統一的回收、整體規范，不利于后期信息的調用及分析。

3.3 缺乏完善的管理機制

病案信息管理涉及醫院多個科室及部門，連接錯綜復雜的溝通及協調網絡，但目前醫院內部缺乏完善的協調管理機制，導致整體管理質量較差，各科室信息存在單一性、獨立性的問題，未能有效溝通及協調。例如，在患者入院后，對基本信息登記填寫完好送達主治醫生后，對后期信息是否填寫完整并未給予關注，出現后期病案信息不完善的問題。

3.4 相關人員工作能力及責任心較差

因醫院每日接診患者多，人員自身醫療工作及教學任務較重，病案信息管理專業人員較為緊缺，多數是由其他部門人員擔任。同時病案信息管理對工作人員的要求較高，不僅應具備嚴謹的工作態度及責任心，進行信息管理和各種資料收集工作，同時還需對病案信息進行整理、記錄、歸檔、編號，長期人員調動容易引起工作混亂，且人員自身能力不足，缺乏工作責任性及積極性，從而影響病案信息管理質量。

4 病案信息管理問題的應對措施

病案信息的信息化管理主要目的在于擴張病案信息收集量、節省空間、大量存儲資源、提高管理工作效率及質量，從根本上提升醫院管理質量，為患者營造良好的就醫環境，具體解決對策如下。

4.1 建立完善的病案信息管理機制

制定科學的管理規范并實施，并設置統一的病案信息登記、處理流程及標準，保證各項工作有據可查，建立標準化病案信息管理考核標準及依據，保證管理機制及各項工作得到嚴格落實，提升工作效率。制定病案查閱管理辦法，在借閱病案時應出具相關的材料，特別是對于院外借閱人員，控制借閱時間、保管方式、核對方式等，登記身份信息，避免發生病案資料遺失或缺損情況[1]。建立獎懲機制，對病案信息處理工作人員開展考核，出錯者給予一定的懲罰，通過自查、二次他查后判定結果優良率，工作嚴謹者給予相應的獎勵，存在問題者指導其改進。

4.2 嚴格把控病案信息管理質量

病案信息管理質量是病案管理水平、能力的體現，醫院病案管理工作量大、信息繁雜、涉及范圍廣，因此在收集和記錄病案信息時應保證準確、科學、及時、細致，不可發生錯誤。病案信息管理可從源頭病案信息收集記錄入手，注意工作細節，并加強信息監督，嚴格把控質量，任何一項環節都不可出錯[2]。建立病案信息管理監督機制，首先為自查，明確本階段病例處理工作的主要內容和關鍵點，嚴格遵循制度及規范嚴格執行。其次為他查，由質量監督管理人員對各個階段病案處理情況進行查驗，及時發現其中存在的問題，有效解決。

4.3 提高管理人員綜合水平

病案管理是醫院日常管理的重要內容，定期組織人員參與培訓工作，要求管理人員不僅熟練掌握基礎醫學知識，同時對計算機知識、數理統計知識、信息分類知識等均有所涉及，加強病案信息管理宣傳，充分認識病案管理的重要性，對基礎管理知識進行普及，并向外引進更多的專業管理人員，從整體上提高病案信息管理質量。其次，提高全員病案信息管理意識，從思想層面加強人員對病案信息管理重要性的認識，提高人員工作責任性及積極性，積極自查，對相關信息予以完善，保障信息的完整性[3]。

4.4 病案信息的信息化管理

借助先進技術手段，結合醫院實際情況建立完善的病案信息管理機制，實現網絡信息化管理，建立病案信息信息化管理系統，從收集、儲存、查閱等各個環節實現數字化管理，如此不僅大大減輕了工作人員的工作量，提高病案信息的權威性，同時全面信息化管理，可解決存儲空間不足、檔案缺損等問題，提高病案有效使用率。

5 結語

隨著醫院的不斷發展，其對信息化技術的要求也越來越高，在信息化大背景下，結合先進的技術水平實現信息化管理，促使管理工作更加的規范化、高效化，同時醫院病案信息管理不僅僅局限于信息與內容收集存儲，還需從信息的調取、處理、整理、歸納總結等方面擴展，實現病案信息的有效利用，從而為臨床相關診療工作、科研、教學工作提供有效的循證依據及指導，促進臨床醫療事業的發展。

【參考文獻】

【1】付光金，王志國.醫院病案信息管理中存在的問題及應對策略探討[J].中國衛生標準管理，2019，10（14）：5-6.

【2】吳舒婷.基于SWOT分析的醫院病案信息化管理探討[J].現代醫院管理，2019，17（02）：75-77.

【3】趙粹芹.新時期病案信息管理存在的問題及對策研究[J].現代經濟信息，2018，39（08）：94.

【作者簡介】伊同茹愿（1987-），女，河北交河人，中級統計師，從事病案信息管理及醫院統計管理研究。