早期上肢簡單動(dòng)作與腦卒中后不同時(shí)間段上肢運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性分析

邵丹麗，程 迎，王 冬，高曉平，張 旭

腦卒中具有高致殘率的特點(diǎn)[1]，患病6個(gè)月后只有5%～20%的患者運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)[2]。國外相關(guān)研究[3-4]探索了床邊簡單動(dòng)作與腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性。Smania et al[4]認(rèn)為，在手指伸展(finger extension，F(xiàn)E)、肩外展(shoulder abduction，SA)、聳肩(shoulder shrug，SS)、九孔試驗(yàn)中，只有FE可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。而Nijland et al[5]認(rèn)為FE和SA是具有預(yù)測(cè)意義的，并以兩種預(yù)測(cè)指標(biāo)建立了預(yù)測(cè)模型。該實(shí)驗(yàn)通過發(fā)病后15 d的連續(xù)監(jiān)測(cè)，探究FE、SA、SS與我國腦卒中患者上肢功能恢復(fù)情況的相關(guān)性以及在我國國情的前提條件下有效預(yù)測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)概率，輔助臨床醫(yī)師設(shè)定康復(fù)目標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年3月～2019年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科住院的腦卒中患者。一共納入102例患者，其中，復(fù)發(fā)5例，死亡4例，發(fā)現(xiàn)其他急需治療疾病9例，信息錯(cuò)誤4例，拒絕隨訪7例，實(shí)際納入73例，其中男性43例。年齡20～70(60.01±13.46)歲；卒中類型：腦出血29例，腦梗死44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；② 首次發(fā)病；③ 發(fā)病時(shí)間不超過72 h；④ 18～80歲；⑤ 有一定理解及參與能力；⑥ 軟癱；⑦ 同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在失語、認(rèn)知障礙、劇烈疼痛等其他不能配合實(shí)驗(yàn)的并發(fā)癥；② 合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或影響患者運(yùn)動(dòng)功能疾病；③ 存在嚴(yán)重精神疾病；④ 存在其他影響患者生命體征的嚴(yán)重疾病(如心功能不全等)。退出標(biāo)準(zhǔn)：① 疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)或死亡；② 參與實(shí)驗(yàn)期間，發(fā)現(xiàn)其他急需治療的嚴(yán)重疾病；③ 參與實(shí)驗(yàn)期間，發(fā)生如骨折等影響運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的疾病；④ 拒絕隨訪。

1.2 一般資料

1.2.1潛在預(yù)測(cè)指標(biāo) 分別觀察患者發(fā)病第3、5、7、9、15天能否完成FE、SA及SS這3個(gè)動(dòng)作。FE動(dòng)作：囑患者在臥位或坐位下做集團(tuán)手指伸展運(yùn)動(dòng)；SA動(dòng)作：囑患者在臥位或坐位下做肩外展動(dòng)作；SS動(dòng)作：囑患者在臥位或坐位下做聳肩動(dòng)作，臥位下需施加適當(dāng)阻力，以消除重力影響。分別使用徒手肌力檢查法(manual muscle test，MMT)評(píng)級(jí)并計(jì)分。0級(jí):無運(yùn)動(dòng)；1級(jí):捫及肌肉收縮；2級(jí):無重力影響下可運(yùn)動(dòng)；3級(jí):在重力影響下可做運(yùn)動(dòng)但不可抗阻力；4級(jí):在重力及小部分阻力的影響下可做運(yùn)動(dòng)；5級(jí):在重力及正常阻力的影響下可做動(dòng)作。

1.2.2運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估

1.2.2.1 上肢動(dòng)作研究量表(action research arm test,ARAT) ARAT主要由4部分即抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)組成，共19個(gè)功能性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，滿分57分。

1.2.2.2 簡式Fugl-Meyer評(píng)定量表中的上肢部分(即FMA-UE)和改良巴氏指數(shù)(modified barthel index,MBI) 采用常用的簡式Fugl-Meyer中的上肢部分，包括上肢及手運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，總分為66分。MBI滿分100分。

1.3 方法囑患者在坐位或臥位下做FE、SA、SS這3個(gè)動(dòng)作，用上述方法評(píng)級(jí)并計(jì)分。分別在患者發(fā)病第3、5、7、9、15天評(píng)估FE、SA、SS，并計(jì)分。對(duì)所有患者進(jìn)行追蹤，分別在發(fā)病短期(1個(gè)月)、中期(3個(gè)月)和長期(6個(gè)月)在門診或病房使用ARAT、FMA-UE、MBI評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。使用單樣本K-S檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)的集中離散趨勢(shì)。使用Pearson相關(guān)分析判斷變量間的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值|r|：>0.9表示極高相關(guān)，0.7～0.9表示高度相關(guān)，0.4～0.7表示中度相關(guān)，0.2～0.4表示低度相關(guān)，0～0.2表示極低相關(guān)[6])。使用多重線性回歸分析SA、SE、FE這3種潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)估的預(yù)測(cè)能力，篩選出預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)的潛在指標(biāo)。使用二元Logistic回歸分析預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)估的預(yù)測(cè)概率，雙向列聯(lián)表分析靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) = 0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)與腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性樣本總量73例，SA、SS、FE最大值均為5分，最小值均為0分。ARAT、MBI、FMA-UE最小值均為0分，最大值分別為57、100、66分。第3天的各預(yù)測(cè)指標(biāo)數(shù)值分別為：SA(2.73±0.17)分、SS(2.81±0.16)分、FE (2.41±0.11)分；第15天的各預(yù)測(cè)指標(biāo)數(shù)值分別為：SA(3.00±0.17)分、SS(2.98±0.19)分、FE(2.68±0.18)分。第1個(gè)月的各評(píng)估指標(biāo)數(shù)值分別為：ARAT (27.12±6.27)分、MBI (53.67±13.23)分、FMA-UE (34.11±15.72)分；第6個(gè)月的各評(píng)估指標(biāo)數(shù)值分別為：ARAT(35.86±14.52)分、BMI(72.73±24.41)分、FMA-UE(40.93±14.38)分。K-S檢驗(yàn)表示數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，進(jìn)入線性相關(guān)分析(P>0.05)。Pearson相關(guān)分析表示，F(xiàn)E、SA、SS與ARAT、MBI、FMA-UE存在簡單線性關(guān)系(表1)(r：0.757～0.913,P<0.001)，故進(jìn)入多重線性回歸分析；SA和SS與ARAT、MBI、FMA-UE無相關(guān)性(表2)(P>0.05)。發(fā)病第3、5天的FE與發(fā)病后第1個(gè)月的ARAT、MBI、FMA-UE存在相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，與第3個(gè)月的ARAT和MBI存在相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與3個(gè)月后FMA-UE無相關(guān)性(P>0.05)；與6個(gè)月后的ARAT、MBI、FMA-UE無相關(guān)性(P>0.05)。發(fā)病7 d后的FE與患病1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后的ARAT、MBI具有相關(guān)性(P<0.05)，與患病1個(gè)月的FMA-UE具有相關(guān)性(P<0.05)，但與3個(gè)月、6個(gè)月后FMA-UE無相關(guān)性(P>0.05)。

表1 SA、SE、FE與ARAT、MBI、FMA-UE在不同時(shí)間的Pearson相關(guān)分析

表2 SA、SE、FE與ARAT、MBI、FMA-UE在不同時(shí)間的多重線性回歸(n=73)

2.2 有效預(yù)測(cè)指標(biāo)在腦卒中6個(gè)月后的預(yù)測(cè)概率為分析有效指標(biāo)的預(yù)測(cè)概率，將其納入Logistic回歸之概率分析。納入第7、9、15天的FE作為自變量進(jìn)入概率分析,則需再次定義FE。根據(jù)MMT>2級(jí)視為可抗重力，即患者可隨意出現(xiàn)FE，故可將MMT>2級(jí)定義為1，反之定義為0。對(duì)于腦卒中患者來說，患病6個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)速度基本為0，也就是說患病6個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度基本確定。故選取患病后6個(gè)月作為最終評(píng)價(jià)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在3個(gè)評(píng)定量表中，表2中排除了FMA-UE(P>0.05),而MBI更多地表現(xiàn)了患者的綜合能力，只選取ARAT作為二元Logistic回歸中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因ARAT>9分表示患側(cè)上肢具有一定靈敏性,可做輔助手，故將ARAT>9分視為有意義，記作1；ARAT≤9分視為無意義，記作0。患病第7、9、15天的FE指標(biāo)對(duì)患者6個(gè)月后ARAT的影響估計(jì)值見表3；有效預(yù)測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)概率可見表4。

結(jié)合表3、4，二元Logistic回歸之概率分析顯示在第7天出現(xiàn)FE的患者6個(gè)月后恢復(fù)一定靈敏性(ARAT>9)的概率為98%，而未出現(xiàn)FE的患者在6個(gè)月后獲得一定靈敏性(ARAT>9)的概率為38%。雙向列聯(lián)表表示靈敏度為98%(95%CI：93%～89%)，特異度為62%(95%CI：43%～80%)，陽性預(yù)測(cè)值為80%(95%CI：69%～91%)，陰性預(yù)測(cè)值為72%(95%CI:53%～91%)。當(dāng)患者在第15天出現(xiàn)FE，那么患者6個(gè)月后恢復(fù)一定靈敏性(ARAT>9)的概率仍為98%，但是仍未出現(xiàn)FE的患者6個(gè)月后獲得一定靈敏性(ARAT>9)的概率從38%降至28%，其靈敏度為98%(95%CI：94%～102%)、特異度為72%(95%CI：53%～91%)、陽性預(yù)測(cè)值為88%(95%CI：78%～96%)、陰性預(yù)測(cè)值為72%(95%CI:53%～91%)。

表3 二元Logistic回歸分析結(jié)果(n=73)

表4 FE出現(xiàn)的時(shí)間與腦卒中患者6個(gè)月后上肢功能恢復(fù)的概率(n=73)

3 討論

現(xiàn)階段大多數(shù)實(shí)驗(yàn)?zāi)J(rèn)床邊動(dòng)作指標(biāo)具有預(yù)測(cè)腦卒中上肢功能恢復(fù)情況的能力，只有少部分實(shí)驗(yàn)針對(duì)特定動(dòng)作是否具有預(yù)測(cè)能力進(jìn)行相關(guān)性分析。同時(shí)，對(duì)于床邊動(dòng)作的有效指標(biāo)，目前尚未有定論[4-5]。本實(shí)驗(yàn)綜合了眾多實(shí)驗(yàn)中預(yù)測(cè)指標(biāo)，選擇FE、SA、SS這3個(gè)動(dòng)作，并在第3、5、7、9、15天進(jìn)行評(píng)估，評(píng)測(cè)上述3個(gè)指標(biāo)是否具有預(yù)測(cè)能力，進(jìn)而探究有效指標(biāo)的預(yù)測(cè)概率。

本研究顯示，相較于FE(表2)，SA和SS不具備預(yù)測(cè)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況的能力，與Smania et al[4]結(jié)論一致。這可能是因?yàn)椋孩?FE的存在表示受損半球控制遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束的部分纖維未受影響[3]；② 支配近端肌肉運(yùn)動(dòng)(SA、SS)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是雙側(cè)控制的，可受對(duì)側(cè)代償影響，而支配遠(yuǎn)端肌肉運(yùn)動(dòng)(FE)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是單側(cè)控制的[7]。故應(yīng)用床邊動(dòng)作作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)首先考慮遠(yuǎn)端相關(guān)動(dòng)作，而FE較對(duì)指、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作更容易理解，更具有普遍性。發(fā)病后第3、5天的FE與腦卒中患者短、中期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況具有相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，這可能與發(fā)病早期病情不穩(wěn)定、受損的脊髓通路仍未明顯改善有關(guān)，故難以預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期結(jié)局。發(fā)病7 d后，F(xiàn)E與患側(cè)上肢在短、中、長期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況具有相關(guān)性(P<0.05)，這與Smania et al[4]只選取了第7天的床邊動(dòng)作進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)測(cè)一致。但FE在FMA-UE中未顯示遠(yuǎn)期預(yù)測(cè)意義，這可能與FMA的天花板效應(yīng)有關(guān)[8]。

多中心研究[9]表示腦卒中患者上肢功能恢復(fù)情況存在概率模型，而且全球范圍內(nèi)無論康復(fù)護(hù)理?xiàng)l件的差異，都存在穩(wěn)定的、一定比例的恢復(fù)模型，只是國情不同，比例有所差異。本研究表明，如患者第7天未出現(xiàn)FE，患者在6個(gè)月后恢復(fù)一定靈敏性的概率為38%。如患病第15天仍未出現(xiàn)FE，患者在6個(gè)月后恢復(fù)一定靈敏性的概率將會(huì)降至28%(表4)。也就是說， FE的出現(xiàn)時(shí)間越晚，腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)概率越低，這可能與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)機(jī)制的時(shí)間依賴性相關(guān)[5]。隨著時(shí)間的進(jìn)展，因病變區(qū)域刺激或早期藥物介入等因素，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)機(jī)制發(fā)揮作用：① 靠近病變區(qū)域的神經(jīng)元再次出芽，神經(jīng)前體細(xì)胞沿著血管走形向著卒中區(qū)域增殖和遷移，從細(xì)胞水平改善腦功能受損情況[10]；② 未受損區(qū)域發(fā)揮代償作用，承擔(dān)病變區(qū)域的執(zhí)行功能，具體表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能的協(xié)同作用[11]。但運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)機(jī)制受時(shí)間影響較大，具體表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能急性期進(jìn)展最快，恢復(fù)期次之，后遺癥期基本無明顯進(jìn)展[5]。本實(shí)驗(yàn)得出的恢復(fù)概率較荷蘭(45%)等發(fā)達(dá)國家較低，可能是因?yàn)獒t(yī)保制度的不同、康復(fù)介入時(shí)長較短、社區(qū)康復(fù)未能開展、涉及日常活動(dòng)的作業(yè)治療系統(tǒng)未完善等，如汽車駕駛等職業(yè)治療[12]。

本實(shí)驗(yàn)首次通過15 d的連續(xù)性觀察表明了床邊簡單動(dòng)作預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況在我國醫(yī)療環(huán)境下的相關(guān)性及預(yù)測(cè)概率，同時(shí)提出了早期評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。這有助于臨床醫(yī)師設(shè)定合理的康復(fù)目標(biāo)。但是，本實(shí)驗(yàn)只能粗略評(píng)估群體患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)概率，無法給出精確的個(gè)人恢復(fù)概率。對(duì)于存在個(gè)體化預(yù)測(cè)需求的患者來說，他們可以尋求經(jīng)顱磁刺激和功能性磁共振的輔助[13]，這也是實(shí)驗(yàn)接下來的研究方向。