血清總膽紅素、紅細胞沉降率和C反應蛋白檢測對老年不典型性腹膜透析相關性腹膜炎的價值

馬東紅，黎妞，呂玉敏，曹子彧，王路路，劉云，郭明好

(新鄉醫學院第一附屬醫院 腎內科，河南 新鄉 453100)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病患者的主要替代治療方法之一，適用范圍廣，具有保護殘余腎功能，對血流動力學影響小，操作簡單等優點，尤其適用于老年、糖尿病、心血管疾病、肝硬化以及交通不便利的患者。在PD治療過程中，腹膜透析相關性腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP)是常見的并發癥，也是導致患者退出PD甚至死亡的重要原因[1-2]。PDRP的發生可能與換液過程中操作不當引起的接觸污染、胃腸道炎癥、便秘、全身抵抗力降低等有關，這些原因可引起致病微生物通過腹膜透析管、血液、腸黏膜等侵入腹腔引起PDRP。PDRP表現不一，多數患者有腹痛、腹透液渾濁，但部分患者未出現上述癥狀，尤其是老年患者[3]。因此，對于臨床表現不典型的患者，尋找有關PDRP的其他實驗室指標顯得尤為重要。

有研究表明，血清總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)具有抗氧化作用，高生理水平的血清T-Bil可能表現出抗炎作用，低血清T-Bil水平與PD患者全因死亡和心血管事件死亡密切相關[4]，基線膽紅素水平與維持性PD患者的3 a病死率相關[5]，且T-Bil水平與C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平呈負相關，可見血清T-Bil呈現出一定的抗炎作用。另有研究顯示，在各種不同的急性炎癥性疾病中，紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和CRP均有較高的敏感度和特異度[6]。本研究通過檢測老年不典型性PDRP患者的血清T-Bil、ESR和CRP水平，探討上述指標的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取新鄉醫學院第一附屬醫院腎內科病房2015年1月至2019年12月收治的29例老年不典型性PDRP患者，同期未發生腹膜炎且資料齊全的85例老年PD患者為對照組。兩組患者的年齡、性別和透析齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、總蛋白(total protein，TP)和白蛋白(albumin，Alb)水平均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。(1)納入標準：①年齡≥60歲；②臨床表現不典型的腹膜炎，如無腹痛或表現為輕微腹痛，無發熱，無腹透液渾濁等；③腹透液出超量突發減少(排除各種原因導致的腹透管梗阻和腹透管移位等機械性因素)；④PD透出液中白細胞總數波動于0～100×106L-1。(2)排除標準：①合并有其他部位感染，如肺部感染；②多器官衰竭；③合并各種良、惡性腫瘤；④1周內發生過急性心腦血管事件，如急性冠脈綜合征、一過性腦缺血發作、腦梗死、腦出血等。入選患者均使用Tenkhoff雙滌綸套腹膜透析管和Baxter公司的腹透液，常規使用15 g·L-1葡萄糖乳酸鈉腹透液，根據病情需要使用25 g·L-1或42.5 g·L-1葡萄糖乳酸鈉腹透液。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過新鄉醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床參數比較

1.2 標本的留取及檢測所有觀察對象均于清晨空腹留取前臂靜脈血4～5 mL，以3 000 r·min-1的速度離心10 min，取上清液后用美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀測定T-Bil、TP、Alb水平。CRP應用免疫比濁法(特種蛋白分析儀)，ESR采用激光法(ESR分析儀)，Hb應用流式細胞術、鞘流電阻抗法(日本希森美康XN9000)。

1.3 觀察指標兩組患者血清T-Bil、ESR和CRP水平，并測定上述指標的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。各檢測指標陽性判斷標準如下：T-Bil≥25 μmol·L-1為陽性，CRP≥8.2 mg·L-1為陽性，ESR≥20 mm·h-1為陽性。

2 結果

2.1 血清T-Bil、ESR和CRP水平觀察組T-Bil水平低于對照組，ESR和CRP水平高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清T-Bil、ESR和CRP水平比較 [M(P25，P75)]

2.2 T-Bil對老年不典型性PDRP的診斷價值根據ROC曲線，對于老年不典型性PDRP患者，T-Bil用于診斷PDRP的ROC曲線下面積為0.664(95% CI：0.538～0.790)。見圖1。以最大約登指數(即敏感性聯合特異性-1)作為最佳界值的甄選標準，則T-Bil≤6.55 μmol·L-1是診斷老年不典型性PDRP的最佳診斷界值，相應的敏感度和特異度分別為77.60%和52.20%，陽性預測值和陰性預測組分別為61.88%和69.97%。

圖1 T-Bil診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

2.3 ESR和CRP對老年不典型性PDRP診斷的ROC曲線ESR和CRP用于老年不典型性PDRP的ROC曲線下面積分別為0.750和0.895，二者均具有一定的診斷價值，其中CRP的診斷價值相對較大。ESR聯合CRP檢測用于老年不典型性PDRP的ROC曲線下面積為0.935(95% CI：0.889～0.980)，敏感度和特異度分別為96.00%和87.00%。因此，ESR和CRP聯合檢測對老年不典型性PDRP的預測率最大。見圖2、圖3、圖4、表3。

圖2 ESR診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

圖3 CRP診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

圖4 ESR聯合CRP診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

表3 ESR、CRP、ESR聯合CRP檢測對老年不典型性PDRP的診斷價值比較

3 討論

PDRP是PD常見的并發癥，大多數患者都會有典型的臨床表現，如腹痛、腹部壓痛陽性、肌緊張、腹透液渾濁、發熱、透出液白細胞總數>100×106L-1等，但仍有部分患者臨床表現不典型，尤其是老年患者。研究報道，和年輕PDRP患者相比，老年腹膜炎患者在臨床表現和預后方面均有一定差異[3]。在老年PDRP患者中，發熱和腹透液渾濁這兩個臨床指標并不一定常見。感染時常常出現發熱，但由于老年患者免疫功能差，體溫難以反應出來，部分患者體溫正常。且老年患者視力差，在腹膜炎的早期，輕微的腹透液渾濁難以被發現及重視，未能給予早期診斷和及時治療，預后相對較差。因此，為避免漏診或誤診，有必要在老年臨床表現不典型的PDRP中探尋其他容易獲得、容易推廣的有助于早期和及時診斷的臨床指標。

人體內的T-Bil是血液中衰老紅細胞降解產生的，微摩爾濃度下即可有效清除過氧自由基，具有很強的抗氧化能力，可防止自由基的產生和氧化損傷[7]。有研究發現，體內氧化應激的指標和T-Bil水平呈負相關，膽紅素在糖尿病和心血管疾病中發揮重要作用[8-9]。腎功能不全患者常常由于存在低蛋白血癥、腎性貧血和透析不充分等因素，導致體內存在微炎癥狀態[10]。膽紅素可以通過抑制炎癥反應和凋亡，減輕腎臟損傷[11]。當體內T-Bil水平降低時，其抗氧化、抗凋亡能力減弱，可進一步加重體內炎癥反應。

本研究發現，與對照組相比，觀察組患者T-Bil水平低于對照組。根據ROC曲線，T-Bil用于老年不典型性PDRP患者的ROC曲線下面積為0.664(95% CI：0.538～0.790)。以最大約登指數(即敏感性聯合特異性-1)作為最佳界值的甄選標準，則T-Bil≤6.55 μmol·L-1是診斷老年不典型性PDRP的最佳診斷界值，相應的敏感度和特異度分別為77.60%和52.20%，陽性預測值和陰性預測組分別為61.88%和69.97%。近幾年大家對T-Bil的關注度提高，研究發現，血清T-Bil水平降低可增加罹患糖尿病、冠心病的風險[8]。另有研究報道，低血清T-Bil水平可增加腹膜透析患者發生心血管疾病的風險[4]，低血清T-Bil水平和殘余腎功能的下降密切相關[12]。本研究結果顯示，把血清T-Bil≤6.55 μmol·L-1作為老年不典型性PDRP的最佳診斷界值，有一定的臨床意義，提醒醫生要警惕此類患者，既使缺乏典型的腹膜炎癥狀，其發生腹膜炎的風險仍增加。

有研究報道，急、慢性炎癥均可引起ESR升高[6,13]，說明ESR升高可見于感染性疾病。但該指標有局限性和非特異性，因為引起ESR升高的因素有很多，除感染性疾病外，還有許多與炎癥無關的因素，例如貧血、血清Alb水平降低等，這些因素在腹膜透析患者中非常常見，所以ESR升高不一定都是炎癥性疾病[14]。

CRP是由肝臟合成和分泌的一種急性時相反應蛋白，正常血清中水平極低，在急性感染時，CRP水平可以千倍升高。在感染12 h內其血清水平會急劇升高，36～50 h達到峰值，待患者病情好轉，感染控制后，其血清CRP水平會快速下降，直至下降到正常范圍，是全身炎癥反應的敏感指標，且不受免疫抑制劑、激素以及抗炎藥物等影響[15]。一般認為血清CRP≥8 mg·L-1時，即可判斷體內有細菌感染。因此，檢測血清CRP對感染性疾病更敏感，更準確，更可靠。

本研究顯示，老年不典型性PDRP患者血清ESR、CRP水平均高于對照組。根據ROC曲線下面積可以看出，ESR和CRP對老年不典型性PDRP均具有一定的診斷價值，其中CRP的診斷價值較大，敏感度和特異度均較高。ESR受很多因素的影響，可能和貧血、低蛋白血癥有關。CRP是急性期反應蛋白，其水平升高在老年不典型性PDRP中具有更好的診斷價值。ESR聯合CRP檢測對老年不典型性PDRP的預測概率最大，曲線下面積為0.935，敏感度和特異度分別為96.00%和87.00%。該結果提示對于老年不典型性PDRP患者，應同時檢測ESR和CRP水平。

本研究尚存在許多不足：(1)研究對象是老年不典型性PDRP的患者，有一定的選擇偏移，得出的結論并不能推廣至所有PDRP的患者。(2)對象例數少，可能會影響結果的可靠性。(3)本研究是一項回顧性的研究，回顧性研究固有的缺陷可能會一定程度上影響結果的可靠性。(4)本研究所探討的T-Bil、ESR和CRP這些臨床指標都是非特異性的，對于臨床上是否發生PDRP或其他炎癥性疾病有一定的提示作用和協助診斷的作用，可一定程度上減少漏診、誤診，但PDRP的確診仍有賴于腹透液常規檢測和腹透液培養。

綜上所述，PDRP患者臨床表現不典型，尤其是老年患者，容易漏診。血清T-Bil、ESR和CRP對老年不典型性PDRP有一定的診斷價值。