經皮單側椎弓根旁入路與椎弓根內入路椎體成形術治療老年胸腰椎骨折的效果比較

趙國勇，婁朝暉，李軍偉

(1.鄲城縣人民醫院 骨科，河南 周口 477150；2.鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450052)

老年人身體條件隨年齡的增加而下降，骨質礦物質的流失和骨小梁結構的變化，輕微的外傷即可造成脊柱骨折，最常見的為胸腰椎壓縮性骨折[1-2]。以往骨質疏松引發的脆性胸腰椎骨折只能采取保守治療[3-5]。隨著骨科椎弓根手術的開展，老年胸腰椎骨折治療方式存在爭議，保守治療需長期臥床，并發癥增多。鑒于老年人骨密度下降、關節突關節退變、脊柱不穩等情況，有研究提出手術為老年胸腰椎骨折的首選治療方法[6-7]。由于老年人多伴有骨質疏松，采用后路經椎弓根釘復位固定術時不能很好地對損傷椎體進行重建，使脊柱大部分應力集中在后柱，導致固定失敗率增高[8-9]。近幾年來，隨著骨科微創技術的發展，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療老年胸腰椎壓縮性骨折具有創傷小，恢復快，有效緩解疼痛，改善功能障礙和降低病死率等優點[10-11]。本研究選取54例老年胸腰椎壓縮性骨折患者，研究分析兩種入路PVP治療老年胸腰椎壓縮性骨折效果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年10月至2015年10月鄲城縣人民醫院骨一科收治的54例老年胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料，根據手術方式分為經皮單側椎弓根旁入路椎體成形術27例(旁路組)和經皮單側椎弓根內入路椎體成形術27例(內路組)。旁路組男15例，女12例，A1.2型9例，A1.3型18例，年齡為65～85歲，平均(72.5±7.4)歲，平均體質量指數為(21.51.8)kg·m-2，受傷至手術時間為(2.1±0.8)d，致傷原因：跌傷16例，摔傷11例。內路組男16例，女11例，A1.2型11例，A1.3型16例，年齡為65～85歲，平均(73.4±8.3)歲，平均體質量指數為(21.3±0.5)kg·m-2，受傷至手術時間為(2.0±0.7)d，致傷原因：跌傷15例，摔傷12例。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。所有手術由同一醫生完成，均采用PVP術式。本研究獲得鄲城縣人民醫院醫學倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標準納入標準：(1)老年單節段新鮮性胸腰椎壓縮性骨折，即2周以內的胸腰椎骨折；(2)年齡≥65歲；(3)未合并嚴重的內科基礎疾病，如嚴重糖尿病、尿毒癥等。排除標準：(1)胸腰椎骨折；(2)陳舊性胸腰椎骨折；(3)多節段胸腰椎骨折或伴有脊髓、神經根損傷。

1.3 手術方法旁路組：患者均取仰臥位，接受局部麻醉加心電監護，在C臂機引導下確定椎弓根部位，麻醉成功后以椎弓根投影左10點外側穿刺進針，C臂機透視穿刺針尖端到達病變椎體后緣后，穿刺針內傾45°進入椎體正中心位置。將顯影骨水泥調至拉絲期，在C臂機透視下通過穿刺套管注入病椎進行填充(胸椎4 mL，腰椎6 mL)，觀察其在椎體內的充盈及擴散程度，當骨水泥有溢出或到達椎體后緣后停止。注射水泥時密切觀察患者生命體征，雙下肢的感覺及運動功能情況。術后患者平臥2 h，24 h后可下地活動，術后2 d常規復查X線或CT平掃檢查，輔助應用促進骨折愈合藥物。內路組：患者均取仰臥位，接受局部麻醉加心電監護，在C臂機引導下確定椎弓根部位，麻醉成功后以椎弓根投影左10點穿刺進針，C臂機透視穿刺針沿椎弓根方向進入椎體矢狀位中心，余同旁路組。

1.4 觀察指標兩組手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降度、術后負重活動時間、術后住院時間、術后早期并發癥的發生率(術后1周內)、術后疼痛和脊柱側彎發生率。

2 結果

2.1 術后一般情況兩組手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降度、住院時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，術后負重活動時間、術后疼痛評分和至末次隨訪時脊柱側彎的發生率[7.4%(2/27)比18.5%(5/27)]差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較

2.2 術后早期并發癥旁路組出現水泥側漏1例，無明顯臨床癥狀，出現雙側肋弓處疼痛2例，應用理療和口服甲鈷胺片2周后癥狀消失。內路組出現水泥側漏2例，無明顯臨床癥狀，出現雙側肋弓處疼痛3例，應用理療和口服甲鈷胺片2周后癥狀消失。兩組早期并發癥發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

3 討論

老年人多伴有椎體骨質疏松，故老年胸腰椎壓縮性骨折多為骨質疏松性椎體壓縮性骨折，在美國及歐洲有較高的發病率[12]。我國老年胸腰椎壓縮性骨折患者也是骨折高發人群，保守治療需長期臥床，效果不滿意[13]。常規切開復位內固定術治療術后墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發癥發生率較高。

近年來，椎體成形術開展順利，效果顯著[14-18]。有研究指出，經球囊撐開后凸椎體成形術治療老年胸腰椎骨折，與原椎體成形術比較，無明顯差異[19-22]。與單側骨水泥注入比較，雙側骨水泥注入對患者術后疼痛癥狀的緩解沒有優勢[23-24]。因此，為降低患者手術風險，縮短手術時間，單側注入骨水泥在臨床上應作為首選。

經皮椎弓根內入路椎體成形術由于椎弓根的限制，導致穿刺進針內傾方向受限，進入椎體正中心位置困難，穿刺點若偏離椎體中心，會造成骨水泥泄露，注入水泥擴散不太理想，不能有效灌注整個椎體，小關節損傷，殘余痛的增加，鄰近椎體骨折增加等，限制了其在臨床上的運用，尤其是上胸椎及椎弓根較小者，經椎弓根入路難以完成。為了解決此缺陷，本研究開展經皮單側椎弓根旁入路椎體成形術治療老年胸腰椎壓縮性骨折。經椎弓根外側入路穿刺時，對于胸椎骨折患者，穿刺針經肋橫突入路至椎體外側后壁，對于腰椎骨折患者，穿刺針直接至椎弓根外壁與椎體連接處，穿刺針的傾斜角度較傳統椎弓根內入路大，可達45°，可以從對角線方向椎體一角穿向另一角，可操作的范圍增加，且避免了破壞關節突關節，對小關節囊也起到保護作用。外側入路不經小關節穿刺，直接經椎弓根外側緣或肋橫突關節到達椎體，未破壞術后脊椎的穩定性，減少了術后疼痛及脊柱活動障礙，遠期效果來看，也降低了患者腰柱側彎的發生率。椎弓根旁入路的內傾角度相對自由，目標位置更容易到達，穿刺針尖在椎體中央，增加了注入骨水泥量，較粗的穿刺針頭允許在骨水泥較黏稠時低壓注入椎體中，減少了骨水泥泄露等相關并發癥。傳統的椎弓根內入路大多穿刺位置不理想，影響骨水泥擴散，若注入過多的骨水泥，會增加注入壓力，造成骨水泥外漏。本研究結果顯示，與經皮單側椎弓根內入路椎體成型術治療老年胸腰椎壓縮性骨折療效相比，椎弓根旁入路椎體成形術由于穿刺進針角度的優勢，能更好地達到病椎中心，有效均勻地擴散骨水泥的體積，增加骨水泥量，達到使椎體加固的目的，更多地破壞病椎內神經末梢，所以能早期下床活動，更好地緩解腰椎疼痛，患者遠期脊柱側彎發生率較低。

綜上所述，經皮單側椎弓根旁入路椎體成形術治療老年胸腰椎壓縮性骨折操作方便，療效好，是治療老年胸腰椎骨折的優先選擇方式。本研究中經皮單側椎弓根旁入路椎體成形術治療老年胸腰椎壓縮性骨折的數量有限，受技術和設備所限，臨床研究還需要更大樣本、更長隨訪的資料支持。