改良三入路與標準入路關(guān)節(jié)鏡下單束前交叉韌帶重建的效果比較

岳流偉，趙雨琛

(1.伊川縣人民醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471300；2.錦州醫(yī)科大學醫(yī)療學院，遼寧 錦州 121010)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建是骨科常見的手術(shù)。隨著手術(shù)器械、內(nèi)固定材料的不斷改進，以及對ACL解剖形態(tài)及力學特性認識的不斷提高，ACL重建由開放手術(shù)發(fā)展為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，由等長重建發(fā)展為解剖重建，由單束重建發(fā)展為雙束重建，但從技術(shù)上講，這些都加大了手術(shù)難度，延長了初學者的學習曲線[1-2]。

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建成功與否的關(guān)鍵因素為股骨及脛骨骨隧道的位置及方向，當使用經(jīng)脛骨骨道鉆取股骨骨道時，股骨骨道的位置會受到脛骨骨道位置和走向的影響，導致非解剖位置的股骨骨道[3-4]。研究表明，ACL的非解剖重建會導致膝關(guān)節(jié)運動學異常和早期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。因此，經(jīng)脛骨骨道技術(shù)已逐漸被淘汰，現(xiàn)多數(shù)臨床醫(yī)生通過標準的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路來獲得解剖位置的股骨及脛骨骨道。但標準入路也面臨著術(shù)中ACL股骨止點顯示不佳的問題，導致股骨骨道后壁或下壁破裂[3-4]。為避免該問題，有研究報道了經(jīng)遠端內(nèi)側(cè)入路建立股骨骨道，但該技術(shù)在冠狀面上導針方向與股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁夾角偏大，易導致骨道口移植肌腱切割及骨道過短，影響腱骨愈合[4]。因此，如何進一步改良手術(shù)入路以提高術(shù)野清晰度，防止股骨骨道后下壁破裂，縮短初學者學習曲線是臨床中需要考慮的問題。

2017年1月以來，本研究開始在臨床中嘗試劉寧等[4]提出的改良三入路技術(shù)進行ACL重建，發(fā)現(xiàn)該入路能夠更清晰地顯示股骨及脛骨隧骨道定位點的位置。本研究的目的是評估關(guān)節(jié)鏡下改良三入路自體腘繩肌腱解剖單束ACL重建是否會優(yōu)于標準入路。

1 資料與方法

1.1 ACL損傷診斷標準(1)有膝關(guān)節(jié)外傷史；(2)傷后膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，前抽屜實驗和/或Lachman陽性；(3)MRI檢查見ACL斷裂。

1.2 納入標準(1)急性ACL損傷(病程<3個月)；(2)對側(cè)膝關(guān)節(jié)功能正常；(3)未伴隨骨折。

1.3 排除標準(1)合并半月板切除術(shù)；(2)合并有內(nèi)、外側(cè)副韌帶或后交叉韌帶等多發(fā)韌帶損傷；(3)合并有軟骨損傷[>國際軟骨修復協(xié)會[(International Cartilage Repair Association，ICRS)Ⅲ度]或膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(4)陳舊性ACL損傷(病程>3個月)或合并骨關(guān)節(jié)炎改變；(5)ACL翻修手術(shù)；(6)術(shù)前及術(shù)后至少1 a隨訪的膝關(guān)節(jié)功能及相關(guān)評分資料不完整。

1.4 一般資料選取2017年1月至2019年3月在伊川縣人民醫(yī)院行自體腘繩肌腱解剖單束ACL重建術(shù)的75例患者，其中陳舊性交叉韌帶損傷2例，合并后交叉韌帶和/或內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷8例，合并有軟骨損傷(>ICRSⅢ度)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折2例，最終63例納入本研究，按照隨機數(shù)表法將其分為改良組(32例)和標準組(31例)。改良組：男21例，女11例；年齡為18～48歲，平均(33.6±6.6)歲；致傷原因為運動損傷16例，交通事故12例，摔傷2例，重物砸傷2例；左側(cè)18例，右側(cè)14例；受傷至手術(shù)時間為4～84 d，平均(12.8±7.9)d。標準組：男19例，女12例；年齡為19～46歲，平均(34.1±5.7)歲；致傷原因為運動損傷17例，交通事故10例，摔傷3例，重物砸傷1例；左側(cè)16例，右側(cè)15例；受傷至手術(shù)時間為5～78 d，平均(13.1±8.2)d。本研究經(jīng)伊川縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者均簽署本研究知情同意書。

1.5 手術(shù)經(jīng)過手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，標準入路組常規(guī)建立前內(nèi)、前外側(cè)入路，改良入路組分別建立高位前內(nèi)側(cè)入路、標準前外入路。常規(guī)對膝關(guān)節(jié)各個間室進行檢查，確認半月板及交叉韌帶損傷情況，鏡下確認ACL斷裂后，以鵝足為中心做一由內(nèi)上斜向外下的長約3 cm切口，依次分離并取出股薄肌及半腱肌肌腱，取腱時應(yīng)注意保護肌腱兩端以免造成肌腱浪費。手術(shù)分兩組進行，一組準備肌腱，將半腱肌肌腱折成3股，股薄肌肌腱折成2股，然后合并為5股編制縫合后預(yù)備用。另一組行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，若合并有半月板損傷則首先行半月板縫合或成型術(shù)，標準入路組常規(guī)鉆取脛骨及股骨骨道，改良入路在5 mL注射器針頭輔助下于髕韌帶內(nèi)側(cè)建立低位輔助前內(nèi)側(cè)入路。患肢取4字位建立股骨骨道，將高位前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，低位輔助前內(nèi)側(cè)入路作為操作入路，股骨骨道進針點選擇為住院醫(yī)師嵴與束間嵴交點偏后方，打入導針后選用與移植物直徑相等的鉆頭鉆取長2.5～3.0 cm的骨道，然后以直徑4.5 mm鉆頭鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)。與建立股骨骨道類似，以高位前內(nèi)側(cè)入路為觀察入路，以低位前內(nèi)側(cè)入路作為操作入路建立脛骨骨道，骨道出針點定位于內(nèi)側(cè)半月板前角中點的延長線與脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)緣延長線的交點，骨道外口入針點定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm，打入一枚直徑為2.0 mm克氏針，再以與移植肌腱粗細相等的鉆頭鉆取脛骨骨道。以刨刀依次清理脛骨骨道出、入口及股骨骨道入口，將制備好的肌腱引入脛骨及股骨隧道，極度屈膝位固定股骨端，然后在反Lachman試驗位固定脛骨端。兩端均采用可吸收螺釘(美國，施樂輝)固定，活動膝關(guān)節(jié)，探查見韌帶張力良好，髁間窩無撞擊，留置關(guān)節(jié)腔引流管，關(guān)閉術(shù)口。

1.6 術(shù)后處理麻醉過后即可開始行股四頭肌等長肌力收縮及踝泵等康復功能鍛煉，術(shù)后第2天拔除引流管后即可佩戴支具，患肢免負重活動，術(shù)后1周內(nèi)患肢屈膝達到90°，6周后患肢開始部分負重，并從90°逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動度到最大活動范圍。所有患者術(shù)后12周內(nèi)均需佩戴支具，術(shù)后6個月開始慢跑，9個月開始逐漸恢復體育運動。術(shù)后1.5、3、6、9、12個月定期復診，以后每2 a復診1次。

1.7 評價指標股骨骨道的長度由術(shù)中測量，術(shù)后第2或3天行MRI檢查，在冠狀面上測量骨道傾斜角，在矢狀面上觀察重建后ACL的走行方向，以Lachman試驗、軸移試驗評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)功能評分、Lysholm評分評估膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 隨訪標準組有1例失訪，最終62例患者獲得隨訪。改良組：隨訪12～35個月，平均(21.4±5.8)個月，標準組：隨訪12～33個月，平均(22.1±5.1)個月，組間差異無統(tǒng)計學意義(t=12.364，P=0.078)。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥所有患者切口均達Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口感染、血管損傷等并發(fā)癥，有3例合并隱神經(jīng)髕下支損傷致髕下前內(nèi)側(cè)感覺減退，其中改良組1例，標準組2例，術(shù)后3個月隨訪時癥狀均緩解。

2.3 股骨骨道長度改良組術(shù)中獲得的股骨骨道為36～43 mm，平均(39.5±3.3)mm，標準組為33～40 mm，平均(36.1±3.9)mm，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.652，P=0.036)。

2.4 冠狀面上股骨骨道傾斜角改良組術(shù)后MRI冠狀面上股骨骨道傾斜角為28°～36°，平均(31.1±3.2)°，標準組為32°～44°，平均(35.4±3.7)°，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.781，P=0.021)。

2.5 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性兩組術(shù)前Lachman及軸移試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組末次隨訪時Lachman及軸移試驗結(jié)果較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；末次隨訪時兩組Lachman及軸移試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后Lachman試驗比較(n)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后軸移試驗比較(n)

2.6 膝關(guān)節(jié)功能評分兩組術(shù)前IKDC及Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；改良組術(shù)前及末次隨訪時IKDC及Lysholm評分提高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；標準組術(shù)前及末次隨訪時IKDC及Lysholm評分提高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組末次隨訪時IKDC及Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后IKDC評分比較分)

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后Lysholm評分比較分)

3 討論

研究表明，良好的骨道位置及方向?qū)CL重建術(shù)后獲得滿意的臨床效果至關(guān)重要[4,6-8]。股骨骨道進針點的準確定位是ACL重建術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)之一。既往采用經(jīng)脛骨定位，但受脛骨骨道的制約，股骨骨道的定位點調(diào)整度極其有限，該定位點往往較ACL的生理足印區(qū)中心點更高。生物力學研究表明，ACL非解剖重建后的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較解剖重建后差，術(shù)后翻修率高[5]。

經(jīng)標準前內(nèi)側(cè)入路較經(jīng)脛骨入路能夠獲得更低、更深的股骨定位點，但由于前外側(cè)觀察入路受股骨外側(cè)髁的阻擋，難以觀察到整個股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁，導致定位困難，甚至造成骨道后壁及下壁破裂[9-10]。為克服這一手術(shù)難點，有研究報道了經(jīng)遠端前內(nèi)側(cè)輔助入路來協(xié)助建立股骨骨道，即利用標準內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，以遠端輔助前內(nèi)側(cè)入路作為操作入路來建立骨道[3,6]。這一技術(shù)雖然獲得了良好的視野，但由于輔助內(nèi)側(cè)入路較標準入路過于偏內(nèi)，導致股骨骨道與股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的夾角變大，增加了骨道口移植物切割的發(fā)生風險，且易造成骨道過短而影響腱骨愈合[4]。本研究采用的改良三入路將高位前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，可有效改善視野，通過更偏外側(cè)的低位輔助前內(nèi)側(cè)入路獲得的股骨骨道傾斜角減小，使股骨骨道與股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的夾角更小，進而降低移植物的切割風險。同時，改良組術(shù)中獲得的股骨骨道平均長度增加，從而促進腱骨愈合。

本研究結(jié)果表明：與標準入路組相比，改良入路組股骨骨道更長，傾斜角更小，末次隨訪時兩組Lachman試驗、軸移試驗，IKDC評分、Lysholm評分無顯著差異，兩組患者均獲得了良好的臨床效果。因此，本研究結(jié)果提示改良三入路組不僅能改善視野，增加骨道長度，減小股骨骨道傾斜角，降低手術(shù)難度，促進腱骨愈合，降低股骨骨道口移植物的切割風險，且能取得與標準入路組相當?shù)呐R床效果。

研究報道，移植物直徑<8 mm是ACL重建術(shù)后失敗及再手術(shù)的重要危險因素[11]。僅有少部分患者4股腘繩肌腱直徑可以達到8 mm，而5股腘繩肌腱直徑則通常會>8 mm。本研究均采用了5股自體腘繩肌腱重建ACL，結(jié)果表明，與術(shù)前相比，改良組與標準組末次隨訪時患者均獲得了良好的Lachman試驗、軸移試驗結(jié)果及IKDC、Lysholm評分。

此外，改良三入路組患者固定方式兩端均接受可吸收螺釘固定，不僅可有效避免移植在骨道內(nèi)的“蹦極效應(yīng)”及“雨刷效應(yīng)”，且其固定更加牢固，術(shù)后可早期進行康復功能鍛煉，但該固定方法對韌帶的損傷有可能會影響后期的腱骨愈合。

本研究病例偏少，隨訪時間較短，股骨骨道傾斜角的測量是基于冠狀面測量的，可能對結(jié)果造成一定的偏倚，后期仍需大樣本的研究以進一步評估其長期臨床效果。