鼻部非黑色素皮膚癌患者的皮瓣修復(fù)治療

程旭，李廣帥，劉文輝，魏志茹，楊丹丹

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052)

鼻部經(jīng)常暴露在陽光下，是面部比較常見的皮膚癌病變部位[1]。手術(shù)切除仍是其臨床最有效的治療方案，但鼻部位于顏面部正中央突出的部分，位置特殊，是外貌重要的美學(xué)單位[2]。對(duì)于整形外科醫(yī)生而言，在手術(shù)完整切除病灶的基礎(chǔ)上，選用不同的修復(fù)方式，實(shí)現(xiàn)患者鼻部外形及功能的恢復(fù)，切實(shí)保障患者的生活質(zhì)量，是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。鑒于此，本文回顧性分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的49例鼻部非黑色素皮膚癌患者，根據(jù)鼻部病變性質(zhì)、范圍及位置，分別應(yīng)用不同的局部皮瓣修復(fù)鼻部缺損，以為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的49例鼻部皮膚癌患者，男28例，女21例，年齡為41～72 歲，平均(53.23±5.71)歲。49例患者中基底細(xì)胞癌34例，鱗狀上皮細(xì)胞癌15例，術(shù)前均經(jīng)病理活檢證實(shí)為非黑色素瘤皮膚癌。患者鼻部病變位置：鼻尖6例，鼻翼10例，鼻翼緣3例，鼻背11例，鼻根15例，鼻唇溝4例。病變范圍為0.4 cm×0.5 cm～1.3 cm×1.4 cm。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前完全評(píng)估鼻部及其周圍皮膚病變的位置、大小、形狀及性質(zhì)，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，并根據(jù)腫物性質(zhì)標(biāo)記切緣線，基底細(xì)胞癌沿著腫瘤邊界外緣的0.3～0.4 cm切除腫物，鱗狀上皮細(xì)胞癌沿著腫瘤邊界外緣的0.4～0.6 cm切除腫物，均接受局部浸潤麻醉。術(shù)中切除的病理組織標(biāo)記立即送冷凍切片檢查，若冷凍切片病理回示病理組織陽性，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)切，并再次送檢，直至回示切緣及基底部陰性。根據(jù)術(shù)中病變部位及創(chuàng)面缺損面積選擇合適的局部皮瓣或游離皮瓣修復(fù)鼻部缺損。

2 結(jié)果

2.1 一般情況49例患者中，47例移植皮瓣均一期成活，供區(qū)愈合良好，2例皮瓣邊緣出現(xiàn)淤血及壞死，經(jīng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和換藥后愈合。隨訪6個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)瘢痕不明顯，患者對(duì)鼻部外觀效果滿意。

2.2 典型病例

2.2.1病例1 患者男，52歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻翼腫物2 a余”為主訴入院，取病理活檢示(右側(cè)鼻翼)基底細(xì)胞癌。完善相關(guān)術(shù)前檢查，擇期于局麻下行手術(shù)治療，選取患側(cè)鼻唇溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后可見皮瓣血運(yùn)好，右側(cè)鼻翼形態(tài)良好。見圖1A～D(所用患者照片均征得患者書面許可，下同)。

A為右側(cè)鼻翼基底細(xì)胞癌；B為標(biāo)記切緣；C為鼻唇溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；D為術(shù)后6個(gè)月。

2.2.2病例2 患者女，71歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻背部腫物5 a，破潰3個(gè)月余”為主訴入院，3個(gè)月前曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科行“冷凍治療”，治療后術(shù)區(qū)潰爛不愈合。取病理活檢示(右側(cè)鼻背部)鱗狀上皮細(xì)胞癌。完善相關(guān)術(shù)前檢查，擇期于局麻下行手術(shù)治療，術(shù)中創(chuàng)面缺損面積大，選用對(duì)偶“風(fēng)箏”皮瓣術(shù)式[3]，術(shù)后右側(cè)下瞼緣及鼻背部牽拉變形不明顯。見圖2A～D。

A為右側(cè)鼻背鱗狀細(xì)胞癌；B為標(biāo)記切緣；C為對(duì)偶“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；D為術(shù)后6個(gè)月。

2.2.3病例3 患者男，61歲，以“確診右側(cè)鼻翼基底細(xì)胞癌10 d”為主訴入院，完善相關(guān)檢查，于局麻下行手術(shù)治療，根據(jù)其病變部位，選用“風(fēng)箏”皮瓣行修復(fù)治療，術(shù)后皮瓣成活，右側(cè)鼻翼基底未變形，瘢痕不明顯。見圖3A～D。

A為右側(cè)鼻翼基底細(xì)胞癌；B為標(biāo)記切緣；C為“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；D為術(shù)后6個(gè)月。

2.2.4病例4 患者女，56歲，以“確診右側(cè)鼻翼緣鱗狀細(xì)胞癌7 d”為主訴入院，完善相關(guān)檢查，于局麻下手術(shù)治療，患者病變累及右側(cè)鼻翼緣，術(shù)中切除部分右側(cè)鼻翼緣，選用右側(cè)耳郭復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼緣缺損位置，術(shù)后復(fù)合組織瓣成活。見圖4A～D。

A為術(shù)中切除部分右側(cè)鼻翼緣；B為選取耳郭復(fù)合組織瓣；C為耳郭復(fù)合組織瓣修復(fù)創(chuàng)面；D為術(shù)后6個(gè)月。

3 討論

非黑色素皮膚癌在我國的發(fā)病率逐年提高，且患者以中老年人居多，長時(shí)間暴露于陽光下以及皮膚老化是其常見的發(fā)病誘因[4]，主要表現(xiàn)為基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種病理形式。基底細(xì)胞癌在臨床上邊界較清，發(fā)展緩慢，轉(zhuǎn)移率低，故惡性程度較低，趨向于良性腫物。 鱗狀細(xì)胞癌惡性程度及轉(zhuǎn)移率較基底細(xì)胞癌高，且發(fā)展迅速，臨床上多表現(xiàn)為表皮潰瘍，呈菜花狀，久不愈合[5]。

目前手術(shù)切除面部非黑色素皮膚癌仍是最有效的治療方式，NCCN指南指出皮膚基底細(xì)胞癌切除范圍采用4.0 mm的安全切緣，而皮膚鱗狀細(xì)胞癌根據(jù)病情情況切除范圍采用4.0～6.0 mm的安全切緣[6-7]，術(shù)中結(jié)合快速冷凍行病理組織檢驗(yàn)[8]，確定切緣未見累及后根據(jù)手術(shù)部位及創(chuàng)面缺損情況選擇合適的修復(fù)方式。

鼻部位于顏面部中央突出的部分，是重要且復(fù)雜的美學(xué)單位，Burget等[9]和Menick[10]首次提出將鼻子分成多個(gè)亞單位，即鼻翼、鼻尖、鼻小柱、軟三角、鼻背及鼻根等。亞單位的概念對(duì)鼻部重建修復(fù)有著重要的意義，修復(fù)過程中可根據(jù)不同亞單位的缺損選擇不同的術(shù)式，如鼻唇溝皮瓣和雙葉瓣可修復(fù)鼻翼及鼻尖處的缺損，風(fēng)箏皮瓣可修復(fù)鼻唇溝、鼻根及鼻背處的缺損等。

盡管鼻缺損重建相關(guān)文獻(xiàn)及研究數(shù)量眾多，鼻缺損修復(fù)仍是整形外科醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)之一。鼻缺損的復(fù)雜程度高，個(gè)體差異比較大，修復(fù)難度大[11]。局部皮瓣可以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化設(shè)計(jì)，修復(fù)不同部位的缺損，在我國鼻缺損修復(fù)中起著重要的作用。本次研究中，對(duì)于累及單個(gè)亞單位的病變，分別應(yīng)用了鼻唇溝皮瓣、雙葉瓣、風(fēng)箏皮瓣及耳郭組織復(fù)合瓣來進(jìn)行修復(fù)。鼻唇溝皮瓣因皮瓣顏色、軟硬度與周圍皮膚相近，供區(qū)可直接一期縫合及鼻唇溝皮膚血運(yùn)豐富，皮瓣易成活等特點(diǎn)可用于鼻翼處的缺損修復(fù)[12-13]。術(shù)中皮瓣的厚度應(yīng)與缺損的深度一致，避免術(shù)區(qū)創(chuàng)面后期愈合凸起或凹陷，造成鼻翼處皮膚的不平整，影響美觀。鼻唇溝皮瓣也被用于修復(fù)鼻尖處缺損，但均出現(xiàn)皮瓣尖端缺血壞死的并發(fā)癥。雙葉瓣具有術(shù)后鼻尖牽拉變形不明顯，創(chuàng)面后期愈合平坦等特點(diǎn)[14]，為鼻尖處缺損修復(fù)最佳的皮瓣選擇。但其會(huì)造成2處繼發(fā)缺損，瘢痕增多，且不易被隱藏[15]，因此更需要精心的設(shè)計(jì)及縫合技術(shù)。風(fēng)箏皮瓣相較于傳統(tǒng)的V-Y推進(jìn)皮瓣[16]，其以皮下真皮層或真皮下血管網(wǎng)為血供來源，蒂在皮瓣中央，靈活度較高，推進(jìn)距離也有了提升，解決了旋轉(zhuǎn)皮瓣可能產(chǎn)生的蒂部貓耳導(dǎo)致術(shù)區(qū)不平整等問題[17]。老年人面頰部皮膚較松弛，更適合鼻翼與鼻基底交界處，鼻背及鼻根處較大的缺損修復(fù)，術(shù)后外觀改變小，瘢痕不明顯，美學(xué)效果好。針對(duì)鼻翼緣處的皮膚癌，全層切除后可能會(huì)造成鼻翼軟骨的缺損，這種立體結(jié)構(gòu)的缺損耳郭組織復(fù)合瓣比局部皮瓣更為適用，組織顏色、質(zhì)地均與鼻翼組織接近，并可以根據(jù)鼻翼緣缺損的程度，選擇大小厚度合適的皮瓣為缺損處提供支架，使術(shù)后鼻翼結(jié)構(gòu)變形程度降到最低[18]。但是耳郭復(fù)合組織瓣屬于游離皮瓣移植，血供來源較帶蒂皮瓣少，容易出現(xiàn)皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥，所以臨床上多用于修復(fù)面積較小的創(chuàng)面[19]。

除了選擇合適的修復(fù)方式，術(shù)后的護(hù)理也同樣重要，不僅要每日觀察皮瓣血運(yùn)顏色，積極換藥，還要根據(jù)術(shù)區(qū)皮瓣成活情況合理應(yīng)用擴(kuò)血管及抗炎藥物增加皮瓣成活率。出院后還應(yīng)囑咐患者注意防曬，并可應(yīng)用藥物、硅酮、激光等綜合抗瘢痕治療措施[20]，定期隨訪，了解患者的預(yù)后情況。

本次研究中，不同的皮瓣針對(duì)鼻部不同亞單位的缺損修復(fù)有著不一樣的預(yù)后效果。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，尤其是鼻部這種復(fù)雜的立體結(jié)構(gòu)，整形外科醫(yī)生更應(yīng)從多角度思考問題，選擇最優(yōu)的修復(fù)方案，才能在根治原發(fā)病的基礎(chǔ)上，使患者鼻部形態(tài)獲得最滿意的效果。