小兒骨科手術中芬太尼誘發咳嗽與術后惡心嘔吐的相關性

尚美娟

(鄭州市第一人民醫院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)為手術治療的常見并發癥，多由麻醉藥物引起，高發于全麻手術后第1 天，不利于患者術后的恢復。嚴重的PONV會導致機體內環境紊亂，影響水電解質平衡，誘發吸入性肺炎甚至窒息[1]。研究顯示，小兒PONV的發生率為33%～82%，遠高于成年患者[2-3]。隨著患兒年齡的增加，PONV的發生率也隨之升高。因此，分析PONV的影響因素對預防和治療PONV具有重要意義。PONV的發生機制較為復雜，目前認為與性別、吸煙、阿片類麻醉藥物的應用有關[4]。芬太尼作為全麻中常使用的阿片類藥物，可以減輕術中心血管反應，但術后容易誘發咳嗽反應。本研究探討小兒骨科手術中芬太尼誘發咳嗽與患兒PONV的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州市第一人民醫院2018 年7月至2019年6月收治的318例行四肢手術患兒的臨床資料。納入標準：(1)年齡3～8歲；(2)行手術治療；(3)無明顯手術禁忌證。排除標準：(1)術中輸血；(2)術中抗膽堿能藥物使用；(3)術后鎮痛泵使用；(4)藥物禁忌；(5)術前2周內有呼吸系統感染或咳嗽；(6)先天性心臟病。術中使用枸櫞酸芬太尼進行麻醉誘導。根據麻醉誘導后1 min內是否出現咳嗽將患兒分為咳嗽組(A組)和未咳嗽組(B組)。A組122例，其中男78例，女44例，年齡為4～8歲，平均(6.85±2.52)歲，BMI為16～20 kg·m-2，平均(18.25±2.52)kg·m-2，平均麻醉時間(86.14±23.52)min，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級71例，Ⅱ級51例。B組196例，其中男118例，女78例，年齡為4～7歲，平均(6.25±2.47)歲，BMI為17～20 kg·m-2，平均(18.02±2.02)kg·m-2，平均麻醉時間(86.62±31.35)min，ASA分級：Ⅰ級108例，Ⅱ級88例。兩組患兒一般資料(性別、年齡、BMI、麻醉時間)比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患兒家屬自愿參與本次臨床試驗研究并簽署知情同意書。本研究經鄭州市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 麻醉方法患兒術前禁食水。采用氣管插管靜吸復合麻醉。麻醉誘導：枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)20 mg·L-1在5 s內注射完畢。采用順式阿曲庫銨(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字X20000154，0.2 mg·kg-1)聯合丙泊酚(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20084531，2.5 mg·kg-1)麻醉至患兒睫毛反射消失，行氣管插管，術中吸入體積分數為2%～3%的七氟醚，調整APL閥為15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氧流量2 L·min-1，MAC為1.3～1.5。術后停止麻醉藥吸入，待患兒自主呼吸恢復后拔除氣管導管，告知患兒家屬嚴密觀察患兒PONV的發生情況。

1.3 評估標準根據世界衛生組織相關標準[4]評估PONV嚴重程度，分為Ⅰ級(患兒出現輕微惡心癥狀、但未發生嘔吐)、Ⅱ級(患兒出現明顯惡心癥狀，但未發生嘔吐)、Ⅲ級(患兒出現嚴重惡心癥狀，可見胃內容物吐出)。計算患兒骨科術后1 d內PONV發生率。

2 結果

2.1 PONV發生率A組PONV發生率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組PONV嚴重程度低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PONV發生情況比較(n，%)

2.2 PONV的單因素分析以是否出現PONV將患兒分為兩組，兩組性別、年齡、BMI、麻醉時間和芬太尼誘發咳嗽發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PONV的單因素分析

2.3 PONV的多因素分析logistic回歸分析顯示，性別、年齡、BMI、麻醉時間和芬太尼誘發咳嗽是影響PONV嚴重程度的危險因素。見表3。

表3 PONV嚴重程度的logistic回歸分析

3 討論

PONV是手術常見的并發癥，發病機制較復雜。研究顯示，性別、吸煙、手術方式、低體溫及暈動癥病史均是PONV發生的危險因素[5-6]。本研究選擇骨科手術患兒作為研究對象，為排除手術因素對結果的影響，在麻醉誘導時調節APL閥為15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，避免麻醉通氣過程中壓力較高引起胃脹氣。術中大量出血者可出現低血壓，誘發術后PONV，而抗膽堿能藥物可以阻滯中樞神經中膽堿能受體而預防嘔吐[7]，故排除這兩類患兒。本研究結果顯示，A組PONV發生率高于B組，兩組PONV嚴重程度不同。這提示全麻誘導時芬太尼靜脈推注中發生咳嗽的患兒的PONV發生率高于未咳嗽者。阿片類藥物引起PONV的主要機制包括：(1)通過直接作用刺激μ受體上皮細胞，提高前庭神經興奮性；(2)能夠直接作用于機體化學感受器，觸發神經反應；(3)延緩胃腸道蠕動，延遲胃排空 。全身麻醉中使用的芬太尼同樣屬于阿片類藥物，因此增加了患兒PONV的發生風險。

本研究logistic回歸分析顯示，性別、年齡、BMI、麻醉時間和芬太尼誘發咳嗽是影響PONV嚴重程度的危險因素。研究表明，芬太尼可以通過促進支氣管肺泡中組胺的產生誘發支氣管平滑肌收縮，進而導致咳嗽反應，應用組胺H1受體拮抗劑可以抑制咳嗽的發生[8]。組胺多存在于支氣管黏膜、腸黏膜等組織中，一般以無活性形態結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞中。與未咳嗽患兒相比較，咳嗽患兒容易釋放組胺進而導致胃酸大量分泌，使胃腸道平滑肌發生收縮，易發生PONV[9]。因此，在小兒骨折手術過程中，應該采用微量持續泵注方式，使用最小劑量麻醉藥物進行干預，方便麻醉藥物濃度控制，降低對患兒呼吸及胃腸系統的影響。術中麻醉過程需要注意，患兒年齡較小，身體耐受能力較差，對低氧的耐受能力不足，在手術過程中加強對患兒呼吸指標的監控，例如采用面罩吸氧補充患兒所需氧氣，保證患兒生命體征穩定，提高手術療效。

綜上所述，芬太尼誘發咳嗽的患兒易發生PONV，但嚴重程度與未咳嗽者無差異。