腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術治療肥胖2型糖尿病患者的效果

朱少功，彭江濤，張德志，劉猛

(鄭州人民醫院 普外科，河南 鄭州 450000)

肥胖癥是導致2型糖尿病的重要因素。相關報道指出，超重、肥胖可提高2型糖尿病發生風險[1]。因此，控制肥胖對緩解2型糖尿病的進展有積極作用。常規減肥藥物治療效果欠佳，易出現不良反應，且停藥后易復發，總體效果有限。減重代謝手術對肥胖2型糖尿病患者的治療效果得到臨床認可，目前已寫入糖尿病治療指南中，研究顯示腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscope Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)對血糖的控制效果優于胃袖狀切除術(laparoscope sleeve gastrectomy，LSG)，特別是對于體質量指數(body mass index，BMI)較高的患者。本研究選取鄭州人民醫院肥胖2型糖尿病患者為研究對象，分析LRYGB的治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州人民醫院2017年11月至2018年12月收治的57例肥胖2型糖尿病患者。男34例，女23例；年齡34～58歲，平均(46.05±5.44)歲；病程1.5～6.5 a，平均(3.97±0.89)a；高脂血癥8例，高血壓17例，冠心病3例。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經血糖檢測、糖耐量試驗確診為2型糖尿??；②BMI>30 kg·m-2；③C肽釋放試驗、胰島素釋放試驗顯示胰島素儲備功能大于正常值的1/2以上；④糖尿病病程<12 a；⑤簽署知情同意書。(2)排除標準：①全身狀況較差或難以耐受全身麻醉及手術，明確診斷為非肥胖型1型糖尿病、妊娠糖尿病或某些特殊的糖尿??；②甲狀腺功能異常；③藥物濫用史或酒精成癮；④智力障礙或不能配合術后指導。

1.3 手術方法入選患者均接受LRYGB治療，術前常規檢查，控制血糖為8～10 mmol·L-1，手術操作如下。取仰臥位，全麻達成后常規消毒鋪巾，4～5孔法布局，臍上緣置入穿刺器(10 mm)做觀察孔，建立CO2氣腹后置入腹腔鏡，右肋下約2 cm正中線稍偏右置入5 mm穿刺器做副操作孔，副操作孔下方8～10 cm稍偏外側(距對側鎖骨中線與肋骨交匯處約20 cm)置入12 mm戳卡做主操作孔，劍突下稍偏左約3 cm肋下置入5 mm戳卡，左側肋下置入5 mm戳卡做助手孔。抽吸胃腔減壓后擋開肝臟，分離His角，胃校正導管置入，注入氣體20～30 mL于氣囊內，預先對要保留的胃囊進行標記，校正導管拔出。打開胃小彎處網膜，開通胃后通道，沿標記線離斷胃體，分離殘胃與胃小囊，胃小囊保留約30 mL。自Treitz韌帶下100 cm橫斷空腸，胃小囊后壁與遠端空腸行結腸前側側吻合，吻合口直徑約2 cm，距胃腸吻合口以遠100 cm處行空腸側側吻合，關閉系膜裂孔后留置引流管。術后禁食24 h，監測血糖、呼吸、心率、血氧飽和度，術后第2天開始小口少量飲水，1周內流質飲食，術后持續給予飲食指導，避免攝入高脂、高糖、高熱量食物。

1.4 觀察指標

1.4.1手術效果 術后12個月觀察手術效果。(1)臨床治愈：術后空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)長期維持在7 mmol·L-1以下，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PG)維持在11.1 mmol·L-1以下，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)維持在6.5%以下，無需服用藥物。(2)有效：術后血糖有所下降但未至臨床治愈標準，藥物劑量可進行調整。(3)無效：手術前后無明顯變化。

1.4.2血糖和體質量 觀察手術前后不同時段血糖控制及體質量變化情況，指標包括FBG、2 h PG、HbA1c、BMI。

1.4.3術后并發癥 統計術后并發癥發生情況，包括腹腔出血、吻合口出血、穿刺孔脂肪液化、吻合口狹窄。

2 結果

2.1 手術效果術后12個月，57例肥胖2型糖尿病患者中臨床治愈48例(84.21%)，有效9例(15.79%)，無效0例。

2.2 血糖控制及體質量指數變化術后12個月患者FBG、2 h PG、HbA1c、BMI水平低于術前(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后血糖控制及BMI變化

2.3 術后并發癥發生率術后1 d出現腹腔出血1例，術后3 d出現吻合口出血1例，術后1周出現穿刺孔脂肪液化2例，術后6個月出現吻合口狹窄1例。術后并發癥發生率為8.77%(5/57)。

3 討論

肥胖癥是由于患者體內脂肪分布異常或堆積過多導致，臨床表現為BMI增加。同時，肥胖導致糖耐量減低，誘導機體發生胰島素抵抗，是誘發糖尿病的重要因素[2]。2型糖尿病與肥胖癥密切相關，多數2型糖尿病患者存在肥胖史或超重史。最近的流行病學資料顯示，超重和肥胖是中國糖尿病最主要的危險因素，在近20年發生的糖尿病患者中，46.8%(約4 380萬)是由超重和肥胖導致[3]。這些提示減重對控制血糖、預防糖尿病有著重要的作用。

隨著近年來腹腔鏡手術的蓬勃發展，減重代謝手術不斷進步，減重代謝手術治療血糖控制不佳或合并肥胖的2型糖尿病取得了一定的臨床效果。研究指出，LRYGB和LSG治療肥胖合并2型糖尿病患者均有明顯效果，可有效改善血脂水平，有助于提高血糖控制效果[4]。減重代謝手術后2型糖尿病緩解，不單純依賴體質量減輕，還涉及其他一些機制，具體機制目前仍不清楚。一般認為手術治療肥胖2型糖尿病是通過手術造成體質量下降，減少術后飲食攝取，減少脂肪組織，同時可隔絕十二指腸，促使胃腸道激素水平出現變化，造成胃腸道吸收不良，達到手術目的[5]。LRYGB即可通過上述作用達到減輕體質量、提高血糖控制的效果。有研究顯示，LRYGB是通過重建消化道對血糖調節造成影響，改善腸-腦-肝軸系統，促使患者機體內分泌系統趨于穩定，從而控制血糖[6]。除手術因素外，LRYGB還能通過調節內分泌增強血糖控制。LRYGB可提高血清胰高血糖素樣肽-1水平，降低瘦蛋白水平，而胰高血糖素樣肽-1是控制2型糖尿病的核心介導因子，LRYGB由此可起到調節血糖作用[7]。有研究指出，LRYGB治療2型糖尿病機制與胰島素抵抗狀態改善有關[8]。LRYGB可減少胃容量，從而限制飲食攝入，降低熱量吸收，有助于術后控制血糖及BMI。LRYGB術后患者BMI減輕，可降低胰島素抵抗，對緩解糖尿病有積極影響。同時，LRYGB可改變腸道激素，提高胰島β細胞敏感性，促進胰島β細胞再生，對胰島β細胞功能有保護作用[9-10]。本研究結果顯示，術后12個月患者FBG、2 h PG、HbA1c、BMI水平均低于術前，表明LRYGB可有效控制血糖，降低BMI。同時，LRYGB對肥胖2型糖尿病的治愈率達84.21%，有效占比為15.79%，術后并發癥發生率為8.77%，說明LRYGB治療效果確切，在臨床上具有一定的應用價值。另外，由于LRYGB需擴至十二指腸及大部分胃，術后可能出現微量元素、維生素相關并發癥，術后應注意長期補充營養及微量元素。由于隨訪時間尚短及病例有限，LRYGB對肥胖2型糖尿病相關并發癥及代謝綜合征如高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高尿酸血癥等的數據有待進一步完善，與LSG對肥胖2型糖尿病血糖控制的效果對比仍有待進一步驗證。

綜上所述，LRYGB在肥胖2型糖尿病患者的治療中效果確切，可控制血糖，減輕BMI，且安全可靠。