股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折

馬偉龍，孫若然

(杞縣人民醫院 骨科，河南 開封 475200)

股骨粗隆間骨折是骨科常見病，多發于老年患者，其多由低能量損傷所致，患者多伴有疼痛、腫脹等，若不及時治療，可引起髖關節功能障礙，且易引起骨質畸形愈合，影響患者正常生活[1]。手術是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要方式，動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內固定、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail，PFNA)內固定是常用的治療方法。本研究旨在探討老年股骨粗隆間骨折患者接受兩種內固定治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年7月杞縣人民醫院收治的老年股骨粗隆間骨折患者105例作為研究對象，按照治療方法分為PFNA組(53例)和DHS組(52例)。PFNA組男29例，女24例；年齡60～78(67.86±3.13)歲；受傷原因包括交通事故21例，高處墜落19例，摔傷13例；損傷部位為左側33例，右側20例。DHS組男27例，女25例；年齡60～79(69.32±3.04)歲；受傷原因包括交通事故19例，高處墜落21例，摔傷12例；損傷部位為左側31例，右側21例。兩組性別、年齡、受傷原因、損傷部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經杞縣人民醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經X線、CT等臨床檢查確診為股骨粗隆間骨折；②具有手術指征；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①骨質疏松；②病理性骨折；③髖關節有嚴重外傷史及手術史；④關節炎、陳舊性骨折；⑤嚴重心、肝、腎功能障礙；⑥臨床資料不全；⑦血液系統疾病。

1.3 手術方法

1.3.1PFNA組 接受PFNA內固定術治療。取仰臥位，全身麻醉，常規鋪巾消毒；于患側股骨大粗隆頂端處做一手術切口，促使股骨大粗隆及骨折端充分暴露；C型臂X線機下，復位骨折端，并將導針放置于股骨大粗隆頂點前1/3與后2/3處；對股骨近端充分擴髓，置入PFNA主釘，并將導針置于股骨頭中下1/3處，C型臂X線顯示導針位于股骨頭頸之間后，沿導針置入螺旋刀片，為旋入遠端固定螺釘進行固定處理；待復位、固定滿意后，止血，沖洗，置入引流管，縫合。

1.3.2DHS組 接受DHS內固定治療。取仰臥位，全身麻醉，常規鋪巾消毒；于股骨大粗隆處做一手術切口，暴露股骨大粗隆及骨折端；復位骨折端，于股骨大粗隆頂點下方2～3 cm處采用導針(1～2枚)進行固定，攻絲擴孔，放入DHS主釘，套入鋼板并固定于股骨干外側；確保復位、固定良好，止血，沖洗，置入引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標

1.4.1髖關節恢復優良率 運用Harris髖關節功能量表對兩組髖關節恢復情況進行評估，滿分100分。評估標準：優，患者疼痛、腫脹、壓痛感等臨床癥狀基本消失，Harris評分>90分；良，患者臨床癥狀基本消失，Harris評分為70～90分；差，Harris評分<70分。

1.4.2手術基本情況 包括術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、手術時間。

1.4.3并發癥 記錄術后髖內翻、感染、股骨頭壞死發生情況。

1.4.4骨代謝標志物水平 術前及術后7 d，Ⅰ型前膠原氨基端前肽(N-terminal propeptide of procollagen typeⅠ，PⅠNP)、β-膠原降解產物(beta-crosslaps，β-CTx)水平。收集空腹靜脈血3 mL，離心取上清液，采用羅氏公司E170電化學發光免疫分析儀及配套試劑盒測定。

2 結果

2.1 髖關節恢復優良率PFNA組髖關節恢復優良率高于DHS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組髖關節恢復優良率比較(n，%)

2.2 手術情況PFNA組手術時間、骨折愈合時間、住院時間較DHS組短，術中出血量較DHS組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 并發癥發生率PFNA組感染1例，股骨頭壞死1例；DHS組感染3例，髖內翻2例，股骨頭壞死4例。PFNA組并發癥發生率[3.77%(2/53)]低于DHS組[16.98%(9/48)](χ2=4.970，P=0.026)。

2.4 骨代謝標志物術前兩組血清PⅠNP、β-CTx水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d兩組血清PⅠNP水平較術前升高，且PFNA組高于DHS組，血清β-CTx水平較前下降，且PFNA組低于DHS組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后7 d骨代謝標志物水平比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨損傷，發病率較高，約占股骨近端骨折的50%，且隨著我國老齡化加劇，呈逐年升高趨勢，易導致髖關節活動功能障礙，影響患者生活質量[2-3]。

DHS內固定操作簡單，其通過滑動拉力螺釘、側方套管、鋼板等工具，固定骨折部位，改善患者髖關節功能障礙。但其手術骨量丟失較多，可引起股骨頸變短、肢體縮短，且其采用內側作為支撐點，鋼板容易斷裂，影響患者遠期生存質量。與DHS相比，PFNA屬于髓內內固定系統，由側方骨皮質固定改為髓內中心固定，主釘位于髓腔內，能承受較大壓力及負重，具有良好生物力學優勢，抗旋轉、固定穩定性良好。且其不暴露骨折端，減少破壞骨髓腔內血運，有效避免骨折周圍組織損傷，減少術中失血量，預防術后并發癥發生，縮短術后康復進程[4-5]。本研究結果顯示，與DHS組比較，PFNA組髖關節恢復優良率更高，術中出血量更少，手術時間、骨折愈合時間及住院時間更短，表明PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者效果顯著，能改善髖關節功能，縮短康復時間。本研究顯示，PFNA組并發癥發生率低于DHS組，表明PFNA內固定能有效降低老年股骨粗隆間骨折患者并發癥發生率，保證安全性。PFNA固定術還需注意：在進行手術前準確觀察患者骨折部位，尤其注意是否存在隱匿骨折線，并采用加用鎖定板固定骨折斷端，以防股骨干骨折；術者進行操作時，力度不易過大，以減少對其他組織損傷。此外，老年股骨粗隆間骨折患者多合并其他心血管疾病，應密切監測患者血壓及心率，并進行有效干預，且患者術后長期臥床易引發靜脈血栓，臨床需重視并及時給予有效藥物治療。

骨折愈合是一個多因素參與的過程，其中破骨細胞清除斷端骨細胞及其周圍壞死細胞后，可促使成骨細胞加快形成新骨，縮短骨愈合時間，故檢測骨代謝標志物有助于客觀顯示骨折愈合過程[6-7]。PⅠNP是判斷骨形成代謝情況的重要指標。β-CTx是Ⅰ型膠原代謝產物，骨折發生后，其水平會隨Ⅰ型膠原降解明顯升高，呈過度表達趨勢。術后7 d，PFNA組血清PⅠNP水平高于DHS組，β-CTx水平低于DHS組。前Ⅰ型膠原在成骨細胞中合成，經特異蛋白水解酶作用后可分解出PⅠNP。因此，上述結果表明，PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折可有效抑制骨吸收，促進術后骨折愈合。

綜上可知，PFNA內固定應用于老年股骨粗隆間骨折患者，能提高髖關節功能，加快康復進程，縮短骨折愈合時間，保證安全性。