根本原因分析法在消毒供應(yīng)室院內(nèi)感染防控中的應(yīng)用

范娟

(南陽市第二人民醫(yī)院 感染管理辦公室，河南 南陽 473000)

消毒供應(yīng)室承擔(dān)著醫(yī)院各個(gè)科室診療物品、器械(重復(fù)使用)的清洗、消毒、滅菌各項(xiàng)工作，其消毒與滅菌的工作質(zhì)量是醫(yī)院控制院內(nèi)感染的主要環(huán)節(jié)，可直接影響到患者健康、安全[1]。加強(qiáng)消毒供應(yīng)室管理工作，實(shí)施針對(duì)性處理措施，對(duì)降低感染率、保證患者健康至關(guān)重要。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種結(jié)構(gòu)化問題處理方法，通過檢討工作流程，分析、查找、確定根本原因，然后制定措施，并落實(shí)質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)，提高管理質(zhì)量，達(dá)到所需目標(biāo)[2]。本研究探討RCA在南陽市第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室院內(nèi)感染防控中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料南陽市第二人民醫(yī)院的消毒供應(yīng)室每月清洗、滅菌、包裝的器械等物品10 560件，主管護(hù)師2名、護(hù)師2名、護(hù)士5名、消毒工作人員3名、普通消毒室工人4名，年齡為22～50歲，平均(35.95±6.92)歲，工作年限為2～21 a，平均(11.34±4.51)a。選取RCA實(shí)施前(2018年6—12月)的675例患者及RCA實(shí)施后(2019年1—6月)收治的681例患者為研究對(duì)象。實(shí)施前，男341例，女334例，年齡為18～60歲，平均(38.94±10.41)歲；實(shí)施后，男345例，女336例，年齡為18～62歲，平均(39.82±10.85)歲。RCA實(shí)施前后患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1實(shí)施前 按照醫(yī)院既往管理措施進(jìn)行。

1.2.2實(shí)施后 (1)建立RCA小組，收集資料。小組成員8人，護(hù)士長為組長，組內(nèi)人員學(xué)習(xí)并通過消毒供應(yīng)的專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)考核；收集供應(yīng)室物品分類、器械種類、操作者、操作流程、評(píng)價(jià)質(zhì)量指標(biāo)等，記錄消毒供應(yīng)室濕包包裝方法、種類、程度、管道情況等。(2)尋找近端原因，調(diào)查、了解既往各種事件發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間、環(huán)節(jié)等。無菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、包內(nèi)器械與標(biāo)簽不符近端原因：混合填寫或打印有效期不同標(biāo)簽；工作人員態(tài)度問題，未按標(biāo)準(zhǔn)填寫、打印、核對(duì)；貼標(biāo)簽時(shí)未復(fù)核，致有效期標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤。管腔類器械不合格近端原因：使用管腔類器械的科室未進(jìn)行預(yù)處理與保濕，導(dǎo)致污跡干涸；清洗各種器械時(shí)未分類；清洗時(shí)未拆分復(fù)雜管腔器械；器械與人工清洗未能做到充分結(jié)合。濕包發(fā)生近端原因：器械未干燥即打包；工作人員責(zé)任感不強(qiáng)；滅菌裝載過緊，無菌包位置靠近鍋壁；蒸汽、管路問題；未使用隔架隔開。(3)明確根本原因。組員采用“魚骨圖”論證、排除其他近端原因，然后確定出根本原因，分析后可得出不良事件的根本原因：工作人員操作不規(guī)范、手術(shù)器械未進(jìn)行預(yù)處理、臨床培訓(xùn)不到位、消毒滅菌流程未細(xì)化、設(shè)備未及時(shí)保養(yǎng)。(4)改進(jìn)措施。①加強(qiáng)培訓(xùn)，對(duì)工作人員進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)，包括規(guī)范冷凝原理、包裝方法、器械放置(有隔架、控制質(zhì)量、避免過密與重疊)、保證能正確裝載滅菌包(包間留1指、冷卻后卸載、避免手觸)，同時(shí)做好安全培訓(xùn)，提高工作人員自我防護(hù)。②進(jìn)行濕包、無菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、管腔類器械清洗不合格的后果教育，激發(fā)工作人員共情。③改進(jìn)器械接收、清洗、包裝、檢查流程。清洗前評(píng)估器械污染程度、類型，清洗過程中注意復(fù)雜器械的拆卸，以清洗凝固血液、分泌物，并使用軟毛刷反復(fù)刷洗，高壓水槍沖洗；落實(shí)分類擺放制度；由專人演示器械清洗、滅菌流程，囑咐工作人員嚴(yán)格按照上述過程、步驟實(shí)施；指導(dǎo)人員按標(biāo)準(zhǔn)打印或填寫標(biāo)簽。④嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，1個(gè)人按照規(guī)格負(fù)責(zé)配置器械包、器械質(zhì)量、準(zhǔn)備標(biāo)志，而另1個(gè)人查核包內(nèi)物品、標(biāo)簽。⑤專人定期檢查及維修消毒、滅菌設(shè)備。

1.3 觀察指標(biāo)(1)實(shí)施前后濕包、包內(nèi)器械與標(biāo)簽不符、無菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率；(2)院內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件實(shí)施后濕包、包內(nèi)器械與標(biāo)簽不符、無菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)施前后不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 院內(nèi)感染實(shí)施后院內(nèi)感染發(fā)生率為0.73%(5/681)，低于實(shí)施前的5.48%(37/675)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.45，P<0.05)。

3 討論

消毒供應(yīng)室在院內(nèi)感染防治中承擔(dān)著重要作用，若發(fā)生器械滅菌不嚴(yán)格、無菌包標(biāo)簽日期不符等，會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)感染，增加就診患者額外痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[3-4]。故提高消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量，對(duì)控制院內(nèi)感染，促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

傳統(tǒng)供應(yīng)室管理將不良事件的發(fā)生歸結(jié)于個(gè)人行為，但其實(shí)是多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題所致。RCA強(qiáng)調(diào)改進(jìn)系統(tǒng)管理水平，確定根本原因，據(jù)此制定合理有效的措施，提高處理能力[5-6]。金雪梅等[7]研究顯示，RCA實(shí)施后醫(yī)院感染率、標(biāo)簽日期錯(cuò)誤發(fā)生率、外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符發(fā)生率、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率與實(shí)施前相比明顯下降。本研究結(jié)果顯示，RCA實(shí)施后濕包、包內(nèi)器械與標(biāo)簽不符、無菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率及院內(nèi)感染發(fā)生率低于實(shí)施前，提示RCA應(yīng)用效果明確，可降低不良事件發(fā)生率，提高院內(nèi)感染控制效果。RCA通過小組人員收集相關(guān)資料，尋找不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、操作流程等，找出濕包、無菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生的近端原因，進(jìn)一步分析近端原因與根本原因的關(guān)系，確定不良事件根本原因，并針對(duì)根本原因制定改進(jìn)措施。消毒供應(yīng)室內(nèi)各種器械包數(shù)量、種類繁多，工作人員面對(duì)繁多的重復(fù)性工作，易產(chǎn)生視覺、心理疲勞，導(dǎo)致包內(nèi)器械與標(biāo)簽不符、無菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤的發(fā)生。本研究借助RCA分析出導(dǎo)致上述事件的根本原因：流程不嚴(yán)謹(jǐn)，工作人員對(duì)器械包內(nèi)配置有待加強(qiáng)，查對(duì)不到位，雙人核對(duì)未落實(shí)，工作人員態(tài)度不認(rèn)真。改進(jìn)措施注重優(yōu)化手術(shù)器械清洗消毒流程與無菌包標(biāo)簽工作，糾正打印人員工作態(tài)度，提高責(zé)任心。管腔類器械清洗不合格嚴(yán)重影響消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量，同時(shí)也損害患者健康，RCA指出此類事件根本原因是操作流程項(xiàng)目未細(xì)化，機(jī)械清洗與人工清洗未能有效結(jié)合，且未考慮到管腔器械特殊性。制定改進(jìn)措施需做好器械預(yù)處理，充分評(píng)估器械污染程度，優(yōu)化細(xì)化清洗流程，對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜管腔類器械僅機(jī)器清洗難以達(dá)到清洗要求，需嚴(yán)格遵循超聲清洗-軟毛刷反復(fù)刷洗-高壓水槍沖洗-體積分?jǐn)?shù)為95%的酒精沖洗-棉簽攪動(dòng)管腔頭端-最后核對(duì)檢查的流程。濕包根本原因是工作流程未被嚴(yán)格遵守，工作人員責(zé)任感不強(qiáng)等。本研究通過加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，提高工作人員責(zé)任感等，實(shí)施后濕包發(fā)生率明顯下降。通過一系列加強(qiáng)工作人員理論操作培訓(xùn)，讓工作人員換位思考患者發(fā)生院內(nèi)感染的痛苦，做好器械預(yù)處理工作，改進(jìn)清洗流程，落實(shí)雙人核對(duì)，定期維修等，系統(tǒng)性提高消毒供應(yīng)室管理，進(jìn)而降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，RCA應(yīng)用于消毒供應(yīng)室院內(nèi)感染防控，可降低不良事件發(fā)生率，提高院內(nèi)感染控制效果。