全科-專科團(tuán)隊(duì)社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者效果評(píng)價(jià)

陳晨 彭德榮 李小龍 徐衛(wèi)剛

摘 要 目的：評(píng)價(jià)全科-專科團(tuán)隊(duì)社區(qū)綜合干預(yù)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者的效果。方法：于2017年1月-2020年1月采用單純隨機(jī)抽樣法在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病視網(wǎng)膜病變專項(xiàng)篩查項(xiàng)目中抽取確診為早期DR患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組有患者53例，其中男性23例，女性30例；平均年齡（66.68±6.04）歲。對(duì)照組有患者55例，其中男性27例，女性28例；平均年齡（67.47±4.81）歲。對(duì)照組接受常規(guī)診療，研究組由全科-專科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行DR社區(qū)綜合管理和干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為2年。比較兩組干預(yù)前后的生化指標(biāo)，糖尿病自我管理量表（DSCS）、高血壓控制率、新增高血壓患病人數(shù)以及2年內(nèi)的DR進(jìn)展情況。結(jié)果：干預(yù)前兩組空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血壓、DSCS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后研究組空腹血糖、餐后2h血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后研究組DSCS總分、飲食、用藥依從性、血糖自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、應(yīng)急血糖處理等維度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察期間研究組新增高血壓發(fā)病者的比例低于對(duì)照組（5.7%比21.8%，P=0.024），研究組患者血壓控制率高于對(duì)照組（78.9%比39.1%， P=0.013）。研究組中進(jìn)展為中重度非增殖性DR及增殖性DR比例低于對(duì)照組（7.54%比23.6%， P=0.033）。結(jié)論：全科-專科團(tuán)隊(duì)通過(guò)社區(qū)綜合干預(yù)能夠監(jiān)測(cè)和延緩糖尿病患者早期視網(wǎng)膜病變發(fā)展，并改善DR患者的自我管理水平。

關(guān)鍵詞 糖尿病視網(wǎng)膜病變；全科-專科團(tuán)隊(duì)；社區(qū)；綜合干預(yù)

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）18-0047-05

Evaluation of the effect on community comprehensive intervention by the generalspecialist team on patients with early diabetic retinopathy

CHEN Chen， PENG Derong， LI Xiaolong， XU Weigang（General Practice Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of community comprehensive intervention by the general-specialist team on the progression of early diabetic retinopathy（DR）. Methods： From January 2017 to January 2020， a total of 108 patients with early DR were selected from the special screening project of DR in Pengpuxincun Community Health Service Center in Shanghai， and divided into a research group and a control group by random number table method. The research group had 53 cases including 23 males and 30 females； the average age was （66.68±6.04） years. The control group had 55 cases including 27 males and 28 females； the average age was （67.47±4.81） years. The control group received routine diagnosis and treatment， and the research group received DR community comprehensive management intervened by the general-specialist team. The time for intervention was 2 years. The biochemical parameters， diabetes self-care scale（DSCS）， hypertension control rate， the number of new patients with hypertension and the progress of DR in 2 years were compared between the two groups. Results： Before intervention， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， blood lipid， blood pressure and DSCS were not statistically significant（P>0.05）； after the intervention， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， triglyceride， total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol in the research group were lower than those in the control group（P<0.05）， after the intervention， the total score of DSCS， diet， medication compliance， blood glucose self-monitoring， foot care， emergency blood glucose treatment in the research group were higher than those in the control group（P<0.05）. During the observation period， the proportion of new hypertension patients in the study group was lower than that in the control group（5.7% vs. 21.8%， P=0.024）， and the blood pressure control rate in the research group was higher than that in the control group（78.9% vs. 39.1%， P=0.013）. The percentage of patients who progressed to moderate or severe NPDR and PDR was lower in the research group than in the control group（7.54% vs. 23.6%， P=0.033）. Conclusion： Through community comprehensive intervention， general-specialist team can monitor and delay the development of early DR， and improve the self-management level of DR patients.

KEY WORDS diabetic retinopathy； general-specialist team； community； comprehensive intervention

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，社區(qū)是DR篩查、管理的一線場(chǎng)所[2]，目前國(guó)內(nèi)中長(zhǎng)期隊(duì)列的早期DR干預(yù)較少，本研究旨在初步評(píng)價(jià)全科-專科團(tuán)隊(duì)的社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)早期DR患者病變進(jìn)展的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

于2017年1月-2020年1月采用單純隨機(jī)抽樣法在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的糖尿病眼病綜合防治服務(wù)模式工作項(xiàng)目中抽取確診早期DR患者108例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，研究組有患者53例，其中男性23例，女性30例，平均年齡（66.68±6.04）歲，平均病程（7.17±3.10）年；對(duì)照組有患者55例，其中男性27例，女性28例，平均年齡（67.47±4.81）歲，平均病程（6.78±2.70）年，兩組患者的性別分布、平均年齡和平均病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)2型糖尿病防治指南的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）根據(jù)《糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》確診的輕度非增值性DR（NPDR）[4]。（3）沒(méi)有接受過(guò)眼底激光治療；（4）眼部屈光介質(zhì)清晰，無(wú)合并其它眼底疾病；（5）自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，聯(lián)系方式固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中度及重度NPDR以及增值性DR（PDR）者，或接受過(guò)眼底激光治療或玻璃體腔注射藥物者；（2）有白內(nèi)障等其它眼部疾患嚴(yán)重影響視力，無(wú)法自理正常生活以及閱讀的患者；（3）交流理解能力差以及精神系統(tǒng)障礙，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合的患者。

1.2 方法

對(duì)照組按照糖尿病常規(guī)診療。研究組采用全科-專科團(tuán)隊(duì)通過(guò)DR專項(xiàng)社區(qū)干預(yù)進(jìn)行管理，由全科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、家庭醫(yī)師助理組建專項(xiàng)DR管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。干預(yù)時(shí)間為2年。兩組患者的血糖管理診療方案參見(jiàn)《國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2019）》[5]。

1.2.1 NPDR的眼科專項(xiàng)入組首次評(píng)估

所有患者入組時(shí)由專業(yè)人員使用日本TOPcon公司的TRC-NW400全自動(dòng)免散瞳眼底相機(jī)進(jìn)行眼底數(shù)碼照相。讀片采用醫(yī)聯(lián)體Airdoc智能醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和共享，所有攝片最終由市北醫(yī)院眼科專家讀片和評(píng)估，結(jié)果反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2.2 NPDR的眼科專項(xiàng)干預(yù)

（1）DR專項(xiàng)健康教育。對(duì)研究組患者建立DR專項(xiàng)檔案，主要記錄視力情況，糖尿病自我管理能力得分，眼底視網(wǎng)膜病變分級(jí)情況。健康教育的形式有授課和現(xiàn)場(chǎng)演示、由全科醫(yī)師、眼科醫(yī)師及助理牽頭的小組訪談、微信定期群內(nèi)推送和分享相關(guān)文章和視頻。內(nèi)容包括糖尿病健康教育和DR健康教育。糖尿病健康教育包括血糖控制目標(biāo)及低血糖的識(shí)別和處理，糖尿病飲食和營(yíng)養(yǎng)熱量換算及個(gè)性化食譜建立，運(yùn)動(dòng)目標(biāo)及運(yùn)動(dòng)保護(hù)措施的執(zhí)行，常用藥物及胰島素使用方法，用藥安全評(píng)估和方法，戒煙限酒持續(xù)性勸阻與監(jiān)督，糖尿病心理疏導(dǎo)。DR健康教育包括糖DR的表現(xiàn)、診斷和分期，生活方式對(duì)疾病進(jìn)展的影響，危險(xiǎn)因素的知曉和控制，定期眼底檢查的必要性，DR的激光治療及其他治療方式，自我視力監(jiān)測(cè)和保護(hù)方法。二者交替進(jìn)行。授課和小組訪談每3個(gè)月1次，微信分享每2個(gè)月1次。

（2）NPDR的眼科專項(xiàng)閉環(huán)隨訪。研究組患者自行使用便攜式血糖儀每周測(cè)2次空腹血糖及餐后2h血糖，測(cè)定結(jié)果由自己或家人記錄于個(gè)人專用記錄冊(cè)中，每6個(gè)月進(jìn)行1次糖尿病眼底攝片隨訪以及血糖、血脂等血生化檢測(cè)，門診采取每月1次預(yù)約制，每次先由全科醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)糖尿病干預(yù)，其次由眼科醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)DR干預(yù)，每次全科或者眼科門診至少保證15 min以上充足時(shí)間與患者進(jìn)行交流，并進(jìn)行指導(dǎo)。門診結(jié)束后至家庭醫(yī)生助理處進(jìn)行血糖記錄錄入，告知注意事項(xiàng)以及預(yù)約下次門診。如發(fā)現(xiàn)血糖出現(xiàn)明顯異常波動(dòng)、眼底照相異常及視力異常可以直接電話或者微信聯(lián)系，并進(jìn)行緊急處理或者醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診。當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院專科處理過(guò)程中，全科醫(yī)師及家庭醫(yī)生助理會(huì)密切關(guān)注，了解患者診療行為及個(gè)性化注意事項(xiàng)，出院后及時(shí)將患者無(wú)縫銜接至社區(qū)DR專項(xiàng)管理路徑中，從而實(shí)現(xiàn)患者的全程持續(xù)性閉環(huán)隨訪。

（3）NPDR的眼科專項(xiàng)轉(zhuǎn)診。在隨訪周期內(nèi)被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或市北醫(yī)院眼科醫(yī)師懷疑或者診斷為中度及重度NPDR以及PDR，或非累及黃斑中心凹的糖尿病性黃斑水腫患者，則立刻轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診療[6]。

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）血糖、血脂、血壓評(píng)價(jià)。以年度血糖、血脂測(cè)量值直接衡量，高血壓控制分別計(jì)算以干預(yù)結(jié)束時(shí)新發(fā)高血壓人數(shù)和高血壓控制率[7]。高血壓控制的定義為調(diào)查前被診斷為高血壓，收縮壓和舒張壓水平分別小于130 mmHg和80 mmHg。

（2）糖尿病自我管理。采用糖尿病自我管理量表（DSCS）評(píng)價(jià)，包含飲食管理、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和血糖波動(dòng)急癥處理6個(gè)維度、共26個(gè)條目，每個(gè)條目回答分為“完全沒(méi)有做到”“很少做到”“有時(shí)做到”“經(jīng)常做到”和“完全做到”5個(gè)等級(jí)，采用Likert 5分點(diǎn)計(jì)分法，總分26～130分。其Cronbachs α系數(shù)為0.82，重測(cè)信度為0.96[8]。

（3）DR進(jìn)展。DR進(jìn)展的定義為基線為輕度NPDR，至干預(yù)結(jié)束結(jié)束時(shí)發(fā)展為中度、重度NPDR，或PDR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖和血脂指標(biāo)的比較

干預(yù)前研究組和對(duì)照組基線空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PPG），糖化血紅蛋白（HbA1c）三酰甘油（TG），總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后研究組FPG，2 h PPG，TG，TC，LDL-c低于對(duì)照組（P>0.05），HDL-c平均水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后DSCS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組DSCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在干預(yù)后研究組的DSCS總分、飲食、用藥依從性、血糖自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、應(yīng)急血糖處理維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），運(yùn)動(dòng)維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者DR進(jìn)展情況

觀察期研究組發(fā)生中度NPDR 2例，重度NPDR 1例，PDR 1例；對(duì)照組發(fā)生中度NPDR 8例，重度NPDR 3例，PDR 2例。研究組發(fā)生中、重度NPDR及PDR比例低于對(duì)照組（7.54%比23.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.268，P=0.033）。

2.4 兩組患者高血壓控制情況

研究組和對(duì)照組觀察期內(nèi)新增發(fā)病高血壓患者分別為3例和12例，新發(fā)生率為5.7%和21.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.892，P=0.024）。干預(yù)前研究組和對(duì)照組血壓控制率分別為50.0%（8/16）和54.5%（6/11），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后研究組和對(duì)照組血壓控制率分別為78.9%（15/19）和39.1%（9/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.736，P=0.013）。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，在研究終點(diǎn)時(shí)研究組發(fā)生中度以上NPDR以及PDR比例低于對(duì)照組。循證證據(jù)表明，慢性高血糖可直接導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)元的損傷及微血管病變，兩者為視力下降甚至失明的共同原因[5，9]，良好的血糖、血壓和血脂控制可以延緩DR的進(jìn)展。全科-專科團(tuán)隊(duì)社區(qū)綜合干預(yù)取得了更好的血糖、血脂和血壓控制效果，這可能歸因于以下幾個(gè)因素：（1）全科和眼科醫(yī)師圖文并茂的健康教育改善了社區(qū)糖尿病患者對(duì)DR認(rèn)知，普及了DR發(fā)生、發(fā)展的知識(shí)。（2）社區(qū)所使用的免散瞳眼底照相相對(duì)直觀，在篩查過(guò)程中圖像即拍即得，可以讓患者直接看到自己的病情，引起患者對(duì)疾病的警惕[10]。（3）定期的小組訪談邀請(qǐng)部分D R患者現(xiàn)身說(shuō)法，發(fā)生在身邊的真實(shí)病例有更強(qiáng)的共情和警示性。（4）處于社區(qū)隨訪閉環(huán)管理中的患者可隨時(shí)得到幫助。（5）研究組在全程持續(xù)性管理和追蹤過(guò)程中，不斷強(qiáng)調(diào)和運(yùn)用多種方法致力于血壓有效控制，因此研究終點(diǎn)不但血壓控制率高于對(duì)照組，而且隨訪期內(nèi)新發(fā)生高血壓患者也少于對(duì)照組。

不良的自我管理會(huì)加速糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，而社區(qū)是糖尿病綜合管理的主戰(zhàn)場(chǎng)[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)全科-專科團(tuán)隊(duì)社區(qū)綜合干預(yù)，研究組患者在飲食管理、服藥依從性、血糖自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理，以及高、低血糖的預(yù)防和處理等自我管理評(píng)分均有明顯上升。上海960例糖尿病橫斷面調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供持續(xù)性慢性病管理可提高2型糖尿病患者的自我管理行為[12]。本研究的干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)維度評(píng)分沒(méi)有明顯影響，可能原因有：（1）上海彭浦新村為較為陳舊的工人校區(qū)，社區(qū)內(nèi)運(yùn)動(dòng)區(qū)域和設(shè)施的可及性欠佳；（2）研究終點(diǎn)恰逢新型冠狀病毒肺炎疫情而明顯減少了外出運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，全科-專科團(tuán)隊(duì)社區(qū)綜合干預(yù)可以通過(guò)在嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓及提高自我管理能力多維度的作用，延緩糖尿病患者早期DR發(fā)展，本研究缺陷為限于人員專業(yè)資質(zhì)限制和管理能力，納入樣本量較小，隨訪時(shí)間也較短。

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