原發性膽汁性肝硬化合并嗜酸性粒細胞增多綜合征1例

劉麗 康寧 鄭吉敏

【摘要】嗜酸性粒細胞增多綜合征臨床較為少見，合并原發性膽汁性肝硬化更為罕見，本文報道1例原發性膽汁性肝硬化合并嗜酸性粒細胞增多綜合征，結合國內外相關文獻進行分析，提高醫務人員對該病的認診療水平。

【關鍵詞】 腹痛;皮疹;嗜酸性粒細胞增多綜合征;原發性膽汁性肝硬化

【中圖分類號】R657.3 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-102-01

0引言

嗜酸性粒細胞增多綜合征（Hypereosinophilic syndrome，HES）是以持續性嗜酸性粒細胞增多伴有一個或多個器官損害為特點，臨床診斷缺乏特異性，誤診率高，合并原發性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）極為罕見，早期診斷與治療可提高治愈率及改善預后。

1 病例介紹：

第一次住院時情況：患者，男，62歲，主因腹痛、腹脹8天入院。患者緣于8天前無明顯誘因出現腹痛、腹脹，疼痛部位于兩側肋緣下，間斷性發作，為隱痛，不向其他處放射，無惡心、嘔吐，就診于當地醫院，查腹部CT：肝硬化、脾大、腹水。生化全項：白蛋白29.4g/L;總膽紅素30.3umol/L;直接膽紅素7.5umol/L;谷丙轉氨酶（ALT）42U/L;谷草轉氨酶（AST）35U/L。給予抑酸、保肝、抗感染等治療，未見好轉，為進一步診治就診我院。既往史：6年前診斷為哮喘，間斷使用舒利迭。1年前出現雙下肢紫癜，應用激素治療后好轉。查體：T36.8 ℃、P80次/分、R20次/分、BP122/78mmHg，雙下肢可見多發點片狀紅斑，壓之不褪色，可見蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結未及腫大。心肺查體未見異常。腹膨隆，觸軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。入院后查血常規：白細胞計數：8.29×109/L;嗜酸細胞計數如下表所示;血紅蛋白：155g/L;血小板計數：151×109/L。尿、便常規、凝血五項、術前八項未見異常。血沉：50mm/h。C反應蛋白：42.14mg/L。生化全項：總蛋白：68g/L;白蛋白：32g/L;ALT：36.6U/L; AST：29.3U/L。血淀粉酶正常。男性腫瘤全項：CA125：474.5U/mL ;鐵蛋白：599ng/mL。抗體四項：抗核抗體：陽性;抗線粒體抗體：陽性。抗核抗體譜：抗nRNP/Sm抗體：16（正常值≤15）;線粒體抗體分型測定：97（正常值≤15）。免疫球蛋白IgE：1070IU/mL（正常值<100）。血管炎篩查陰性。胸部CT：左肺上葉舌段炎癥。雙肺下葉輕微間質性改變。腹盆CT：肝硬化，脾大，腹盆腔積液。腹水分析為滲出液，嗜酸細胞數增多;腹水病理：見多量嗜酸性粒細胞。血象及骨髓象均顯示嗜酸性粒細胞比例增高。染色體檢查+分析未見異常。胃鏡：食管靜脈曲張（Lemi，D0.6，Rf1），門脈高壓性胃病。十二指腸活檢組織：間質多量嗜酸性粒細胞浸潤（>50個/HPF）。肺功能檢查報告：阻塞性肺通氣功能障礙。診斷為原發性膽汁性肝硬化失代償期;自發性細菌性腹膜炎;嗜酸粒細胞性胃腸炎;過敏性紫癜？ 患者入院后給予抑酸、保肝、利尿、抗感染治療，并予地塞米松 5mg/日 靜注，3天后腹脹癥狀較前好轉出院。

第二次住院時情況：患者出院后1月再次因腹痛、腹脹入院。查體：四肢及腰腹部可見多發點片狀紅斑，余查體同第一次住院。再次完善相關檢查：下肢深靜脈超聲：左側腘靜脈、左側小腿肌間靜脈血栓形成;胸部CT：左肺上葉舌段、下葉前內基底段炎癥，較前減輕，雙肺下葉輕微間質性改變。過敏源檢測報告：未見異常。食物不耐受檢測：螃蟹輕度敏感。肺通氣灌注掃描;雙肺通氣/灌注顯像+臟器斷層顯像未見異常。診斷為PBC、嗜酸性粒細胞增多綜合征。給與抑酸、保肝、利尿等基礎治療，加用甲潑尼龍40mg靜點1/日治療。1周后改為潑尼松片50mg/日口服。患者皮疹消退，無腹痛腹脹等不適，嗜酸細胞較前下降。激素逐漸減量，3個月后嗜酸細胞降至正常，以10mg維持治療。

2 討論

嗜酸性粒細胞增多可見于多種疾病，如血液系統腫瘤、變態反應、多種炎癥狀態等。2012年版嗜酸性粒細胞增多癥及相關綜合征分類標準的共識中提出：嗜酸性粒細胞增多癥（Hypereosinophilia，HE）：2次檢查（間隔≥1個月）外周血嗜酸性粒細胞>1500x109/L，伴或不伴組織型HE。嗜酸性粒細胞增多綜合征：①滿足外周血HE診斷標準;②組織型HE導致的器官損傷/功能障礙;③除外導致器官損傷的其他疾病。由嗜酸性粒細胞浸潤直接引起的器官損傷類型包括：1.纖維化：如肺、心、消化道、皮膚等;2.血栓形成伴或不伴栓塞;3.皮膚（包括粘膜）紅斑、水腫/血管性水腫、潰瘍、濕疹;4.周圍或中樞神經病變伴或不伴慢性或反復神經功能障礙;5.罕見器官損傷如肝、胰、腎等器官且這些器官可見HE相關病理表現 [1]。

本例患者特點：1.腹痛、腹脹、皮疹為首發癥狀;2.抗線粒體抗體陽性;3.外周血嗜酸性粒細胞>1.5×109/L，骨髓和外周血涂片示嗜酸粒細胞增多;4.腹部超聲示腹腔積液，腹水常規示嗜酸細胞增多;5.胸腹CT提示肝硬化，肺部炎癥及肺部間質性病變;6.胃腸道嗜酸細胞浸潤;7.下肢超聲示左側腘靜脈、左側小腿肌間靜脈血栓形成。符合HES診斷標準，考慮為特發性嗜酸性粒細胞增多癥。患者多器官功能受損考慮與嗜酸性粒細胞浸潤相關。在正常生理條件下，嗜酸性粒細胞的產生受到細胞因子網絡的嚴格控制。正常外周血嗜酸性粒細胞計數在0.05-0.5×109/L之間。嗜酸性粒細胞可存在于胸腺、脾臟、淋巴結、子宮和胃腸道，而不存在于人體其他組織和器官中。嗜酸性粒細胞產生和存儲大量顆粒的生物活性分子。在各種條件下，嗜酸性粒細胞被激活，釋放它們的介質，從而影響組織的穩態和完整性。該患者伴有肝臟改變，但患者未行肝穿，尚不能證實肝臟損害由嗜酸性粒細胞浸潤所致。通過該患者的診治經過，我們認為嗜酸性粒細胞增多癥可能是PBC形成的原因之一。由于嗜酸性粒細胞增多在許多患者中可能是偶然發現的，因此確定嗜酸性粒細胞增多癥和嗜酸性粒細胞增多綜合征是早期診斷和治療的關鍵，嗜酸性粒細胞增多綜合征？可以影響人體幾乎所有的器官，可引起患者致命性損傷[3]。HES治療的目的是降低嗜酸粒細胞計數和減少其介導的器官功能受損。一線治療首選潑尼松1mg/kg/d。1-2周后逐漸緩慢減量，2-3個月減量至最小維持劑量。治療1個月后如果嗜酸粒細胞絕對計數>1.5×109/L或最低維持劑量>10 mg/d，則應改用二線治療。二線治療藥物選擇包括：伊馬替尼、干擾素、環孢素A、硫唑嘌呤、羥基脲、單克隆抗體等[4]。嗜酸性粒細胞增多癥綜合征在臨床較為少見，了解其臨床表現、診斷標準及早進行干預，可提高治愈率及改善預后。

參考文獻

[1] 張薩麗，徐傳輝，穆榮.2012年版嗜酸性粒細胞增多癥及相關綜合征分類標準的共識[J].中華風濕病學雜志，2013，17（1）：58-59.

[3] Nayak VH， Engin NY， Burns JJ， Ameta P. Hypereosinophilic Syndrome With Eosinophilic Gastritis. Glob Pediatr Health. 2017;4：2333794X17705239.

[4] 中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.嗜酸粒細胞增多癥診斷與治療中國專家共識（2017年版）[J].中華血液學雜志，2017，38（7）：561-565.

通訊作者：王玉珍，主任醫師，河北石家莊，河北省人民醫院消化一病區，郵箱：wyzh211@163.com