膽道鏡聯合鈥激光碎石治療在膽管難取性結石中的應用體會

梅衛國 胡斌 王琦

【摘要】目的：探討膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽管難取性結石的療效。方法：回顧性分析2010年11月-2019年10月應用膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽管難取性結石的臨床資料。通過膽道鏡通道，配合鈥激光，在直視下接觸結石，將難取性結石擊碎后注水沖出，或用取石網籃套出。結果：本組45例，其中膽總管下端嵌頓性結石22例，肝左葉結石6例，右肝葉結石8例，左右肝管結石9例，均一次性碎石、大多取石成功，術后殘留結石2例，殘石率為4.44%。殘留結石術后8周經T管竇道膽道鏡取石成功。結論：采用膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽管難取性結石，具有碎石確切、降低取石難度、減少手術時間及減少殘留結石等優點，是一種安全有效的取石方法。

【中圖分類號】R605 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-107-01

膽管結石是肝膽外科的常見病，結石的成因復雜，術后膽管殘石復發率和再次手術率較高，隨著膽道鏡技術的應用，應用膽道鏡定位后結石多可用取石鉗或取石網籃取出，但仍有部分患者因結石嵌頓或結石較大等原因而無法取出。此類難取性結石成為肝膽外科復雜的常見病及難治病。隨著鈥激光的出現，在應用膽道鏡的基礎上，配合鈥激光碎石，大大增加了取石的成功率。我院2010年11月至2019年10月，采用膽道鏡聯合鈥激光治療膽管難取性結石45例，取得較好的臨床治療效果。現總結報道如下。

1 臨床資料與方法

1. 1 一般資料

本組45例，男18例，女27例。年齡31～68歲，平均47.6歲。其中膽總管下端嵌頓性結石22例，肝左葉結石6例，右肝葉結石8例，左右肝管結石9例，肝內膽管結石均合并有膽總管結石。術前均行腹部B超、CT或磁共振膽胰管造影（MRCP）檢查，明確診斷。

1.2設備及器械：我院采用無錫大華激光設備有限公司的醫用鈥激光治療機DHL-1-C型：光導纖維直徑200μm，波長2.1μm，頻率50HZ，脈沖300-600μs，最大平均輸出功率45W;電子膽道鏡為PENTAX ECN-153型及其電視監視系統，及配套的取石網籃。

1.3手術方法：采用平臥位，氣管插管全身麻醉。取右肋緣下斜切口，進腹探查后先切除膽囊，切開膽總管前壁約1-1.5cm，用取石鉗直接取石，再置入膽道鏡進行探查。

對于肝內結石，膽道鏡進入肝內膽管，逐個取出小結石，后逐步進入II，III，IV級肝內膽管，但對于大結石難以取出時，以及膽總管下段嵌頓性結石，常規方法取出困難時，配合鈥激光碎石，碎石時先在膽道鏡下定位，將激光器光導纖維經膽道鏡器械孔置入膽管，光纖頭超出膽道鏡1cm左右，光纖頭對準結石中心接觸照射，脈沖能量1.0-1.5 J/P，根據手術中情況調整參數，多次點射，結石即碎裂成細小的結石，再用取石網籃取出或者注水沖出。操作過程中需要持續輸送生理鹽水，以保持視野的清晰，取石結束后膽總管置T型管引流。

1. 5 結果

45例病人經膽道鏡下鈥激光碎石結石大多取出， 結石取凈率95.56%，碎石過程中無膽管壁出血及膽管穿孔，術后無嚴重并發癥。手術時間82-215min，平均120min。術后2周管膽道造影，若無殘留結石，膽總管下段通暢，術后1月拔除T管。本組有2例術后殘留結石，殘石率為4.44%。，術后8周經T管竇道膽道鏡取石成功。

2 討論

膽管結石是肝膽外科的常見病，發病原因和機制比較復雜，與膽汁瘀滯、細菌感染等因素有關，膽管結石特別是肝內膽管膽管結石，手術后殘余結石的發生率較高，膽道鏡技術的應用，明顯提高了取石的效率及準確性，但對于臨床上復雜的難取性膽管結石，膽道鏡的作用存在較大的局限性，也難以取凈，針對這個難題，國內好多學者進行了多方面嘗試，采用離子碎石、超聲碎石等新的碎石方法，但效果不盡人意。本研究應用膽道鏡聯合鈥激光碎石，較好的解決了該難題，大幅度提高了結石取凈率，減少患者再次手術取石的風險，我們結石取凈率達到95.56%，本組術后例殘留結石2例，殘石率為4.44%。，術后殘留結石在術后8周左右經T管竇道膽道鏡取石成功。如T管已拔除，術后復發的殘留結石可采用內鏡下治療，如內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+十二指腸鏡乳頭切開取石術（EST）。

根據臨床癥狀、體征、實驗室化驗和B超、CT、MRCP等檢查，可明確診斷膽管結石，手術指征也比較明確。膽總管下段嵌頓姓結石，通常伴有膽管炎及梗阻性黃疸，給病人造成嚴重的損害。嵌頓性結石通常因位置低且不容易松動，造成手術取石困難，應用膽道鏡技術，也難以取出結石。對于肝內膽管難取性結石，膽道鏡聯合鈥激光碎石治療，可明顯提高取石率。

鈥激光碎石機是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥，而產生的脈沖式近紅外線激光與生物組織相互作用的機理進行手術治療的醫療設備。其脈沖激光通過氧化硅石英光纖耦合方式傳導。以水為遞質，可以通過調節輸出功率、脈沖量和脈沖率，鈥激光產生的能量可以使光纖和結石之間的水汽化，產生微小的氣泡將能量傳到結石，可以粉碎結石。鈥激光具有對人體組織熱損傷小，碎石完全等優點，常用于結石碎石的治療。

應用鈥激光碎石時，還應注意以下幾點[1]：①膽道鏡探查時，要注意觀察結石的性狀、硬度來確定鈥激光的輸出功率，并根據情況進行調整，功率先選用1.0-1.5J /10Hz，如1.0-1.5J碎石效率差，可加大功率達2.0J，有利于粉碎結石。②操作時不要將鈥激光頭接觸膽管壁，并注意向膽管內持續的沖水，來避免膽管的損傷。③要避免對膽道鏡的損傷，激光光纖頭端必須超出膽道鏡1. 5cm。④膽道鏡不能太靠近結石，當石英光纖紅色小圓點對準并接觸結石中央時，啟動激光，連續數次，直到結石碎裂，當光纖偏離結石時應停止激光。

鈥激光碎石治療時，一般無嚴重并發癥，但極少數病人可并發膽道出血。膽道出血的原因包括：①膽管炎癥重②患者肝功能差，出凝血機制異常;③碎石電極末端未能緊貼結石或鈥激光碎石輸出功率不當。如出血量不多，可用稀釋去甲腎上腺素鹽水灌注止血[2]。我們應用45例未發現有膽道出血并發癥。

采用膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽管難取性結石，具有碎石確切、降低取石難度、減少手術時間及減少殘留結石等優點，是一種安全有效的取石方法。

參考文獻：

[1]梅衛國，胡斌，張水發 膽道鏡聯合鈥激光治療膽總管下段嵌頓結石13例報告[J] 肝膽外科雜志2011. 19（4）：296

[2]蔡吉亮，鈥激光聯合膽道鏡治療難取性肝膽管結石[J]..肝膽外科雜志2010.18（2）：114-116

作者簡介：梅衛國，安徽黃山，96601部隊醫院外一科，副主任醫師，主要從事肝膽外科