上海首例超聲指導下經皮室間隔射頻消融術護理體會

虞舟 張穎 陳蔚

【摘要】利用心腔內超聲引導射頻導管消融術（RFCA）治療肥厚型梗阻性心肌病有助于改善室間隔射頻消融治療的可行性和安全性。文中就上海首例超聲指導下經皮室間隔射頻消融術的護理進行介紹。

【關鍵詞】肥厚型梗阻性心肌病;室間隔射頻消融術;護理

【中圖分類號】R473.5 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-193-02

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一種因左心室流出道嚴重梗阻導致血流動力學障礙，以室間隔非對稱性肥厚為主要特征的常染色體顯性遺傳病，是肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）的一種類型。

臨床上HOCM患者常表現為心絞痛、呼吸困難、胸悶、乏力、暈厥或惡性心律失常和心力衰竭。結合目前臨床研究結果顯示[1]，利用心腔內超聲引導射頻導管消融術（RFCA）治療HOCM，可以更清晰的顯示消融電極和肥厚的室間隔、瓣膜等重要的心臟組織和空間關系，有助于提高室間隔射頻消融治療的可行性和安全性[2]。

2018年12月26日，我院針對肥厚型梗阻性心肌病患者實施了上海首例超聲指導下經皮室間隔射頻消融術。現將護理體會總結如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

患者，女，82歲。自訴活動后胸悶氣促2年余，不能耐受平走100米，雙下肢呈對稱、凹陷型水腫，晨輕暮重，平素自服保心丸，未經正規診治。入院前2周患者出現胸悶、氣促加重、夜間不能平臥。聽診發現患者胸骨旁可聞及明顯收縮期雜音，進一步行心臟彩超檢查發現患者為左室間隔基底部增厚伴左室流出道梗阻，靜息狀態下左心室與左室流出道壓差達到81mmHg。診斷為“肥厚型梗阻性心肌病、二型呼衰”于2018年12月20日收入我院心內科。

1.2手術方案

由于患者年齡偏大，病情復雜，藥物治療進一步改善空間有限，且患者目前身體狀況無法耐受外科手術。經過我院心內科專業團隊詳細的評估和討論后，為患者制定了心腔內超聲指導下經皮室間隔導管射頻消融術。該策略主要的優點即該術效果與外科手術相近，同時具有創傷小、風險低、術后恢復快等特點。

1.2預后與轉歸

術前，經過醫生談話、護士專業恰當的健康教育和心理護理，患者及家屬表示能夠坦然接受該治療方案。手術過程順利，患者傷口愈合良好。術后三周復查心超，左室流出道梗阻明顯改善，壓力階差降至14mmHg。出院后6周隨訪，患者自訴生活能夠自理，能夠耐受平地行走和部分日常家務，生活質量明顯改善，困擾患者多年的頑疾得到改善。

2.護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理

該患者由于長時間處于活動后胸悶、夜間不能平臥、呼吸困難等不適癥狀，又加之對手術治療的知識缺乏，情緒焦慮，容易煩躁。護理人員通過向患者及家屬介紹疾病機理、治療方案、術前及術后注意事項等相關知識，并耐心回答其疑問，鼓勵患者，增強其戰勝疾病的信心，減輕了患者的焦慮情緒，進而提高了患者對于治療方案的依從性。

2.1.2術前準備

術前完善相關常規檢驗檢查等指標，護理人員教會患者及家屬使用床上坐便器。術晨遵醫囑予以備皮、導尿，同時觀察患者皮膚情況，是否有無破損及感染，若發現問題及時處理。完善相關術前教育，耐心解答患者及家屬的疑問。

2.2術中護理

患者于當日下午進入導管室，護理人員熱情接待患者，嚴格執行查對制度，做好術前核對及轉運交接。同時，護理人員向患者做好自我介紹及環境介紹。給予心電監護、取平臥位，注意保暖、保護隱私，常規消毒鋪巾，遵醫囑術中仍使用無創呼吸機輔助通氣。護理人員在術中嚴密觀察患者的神志、意識、生命體征變化。手術結束后，觀察患者生命體征及傷口情況，認真填寫患者轉運交接單，做好各項核對和記錄。

2.3術后護理

2.3.1基礎護理

2.3.1.1分級護理

由于患者術后自理能力有所改變，責任護士根據患者情況給予動態評估。該患者術后第一天由于術后傷口原因，需要24小時臥床，術肢制動12小時，Barthel評分為30分，自理能力分級屬于重度依賴，遵醫囑給予I級護理。護理人員每小時巡視患者，記錄生命體征，正確實施各項護理措施，傾聽患者主訴，協助床上翻身，協助床上進食及如廁，備好急救物品，完善各項記錄。術后第二天，患者轉回普通病房繼續治療，傷口膠布去除后，允許下床活動。

2.3.1.2神志意識、生命體征的觀察

術后24小時內，護理人員嚴密觀察患者神志意識及生命體征變化，尤其是心率、心律、呼吸和血壓的變化。警惕出現惡性心律失常、心力衰竭、心包填塞等RFCA術后并發癥。

2.3.1.3肢體與體位、活動

RFCA術后24小時需嚴格臥床，患者雙側腹股溝傷口紗布覆蓋膠布包扎、砂袋壓迫止血8小時，雙下肢予以約束帶制動。術后24小時，允許患者下床活動，但由于患者病情原因，還不能耐受平地行走。護理人員正確指導患者及家屬床邊活動的注意事項，教會患者床上如廁，協助患者床邊站立，逐步適應平地行走。

2.3.1.4藥物及飲食指導

護理人員遵醫囑予以患者低鹽低脂高蛋白易消化飲食，少量多餐，避免進食產氣食物 ，適當補充纖維素，多食新鮮水果蔬菜。保持大便通暢，排便時不能過度用力，必要時遵醫囑服用緩泄劑，同時需要患者規律服藥，不得擅自增減藥量、擅自停藥。

2.3.2專科護理

2.3.2.1傷口護理

患者雙側腹股溝傷口紗布覆蓋膠布包扎，遵醫囑砂袋壓迫止血8小時。護理人員應嚴密觀察患者傷口有無滲血、滲液，術肢有無腫脹、有無觸痛感、有無皮溫過高等情況，觸摸患者雙足背動脈搏動，觀察搏動情況是否良好。主動傾聽患者主訴，有無傷口劇烈疼痛感受。做好患者的傷口觀察及護理，警惕出現傷口出血、血腫等并發癥。

2.3.2.2無創呼吸機應用護理

患者遵醫囑從術前至術后持續應用無創呼吸機輔助通氣治療。在使用無創呼吸機之前，醫護人員共同評估患者病情，確定治療方案與呼吸機參數，護理人員為患者選擇大小合適的通氣面罩。同時，做好呼吸機濕化護理及導管護理，操作中執行無菌原則，預防呼吸道感染的發生。

2.3.2.3并發癥管理

雖然術后并發癥的總發生率并不是很高，但其預后都較差，病死率較高。護理人員在術后需要充分了解患者的病情及護理要點，制定個性化的護理方案，密切觀察患者的病情動態變化，嚴密監測臨床各指標變化，主動耐心傾聽患者主訴，積極預防與治療并發癥的發生，促進患者術后康復，提高生活質量。

2.4護理風險管理

該患者在入院治療期間，護理人員針對其病情動態變化，準確進行6項護理風險評估。其具體內容包括：Barthel指數評估、導管危險因素評估、內科住院患者VTE風險評估、改良早起預警評估（MEWS）、壓力性損傷高危評估、跌倒/墜床高危評估。當風險評估指標達到預警分值，護理人員就會進行風險預警管理，生成護理高危監控，護理部進行逐級跟蹤監控。護理人員積極落實相關護理措施，避免護理風險事件的發生。

2.5出院指導

患者經過專業治療和精心護理后，遵醫囑出院。護理人員給予正確的出院指導，其中包括飲食、藥物、生活方式、運動等多方面的健康教育，并在醫生指定時間進行復查，護理人員進行定期電話隨訪，施行延續性護理服務。患者自理能力較前得到明顯改善，生活質量得到明顯提高。

3.小結

該例手術是上海首例通過新型的手術治療方案，結合專業、精心的護理，讓患者最終達到了滿意的效果，出院后三周的隨訪調查中，也有明顯的改善，對于患者重拾戰勝疾病的信心與信念、改善生活質量也起到了促進作用。

在今后的護理工作中，護理人員要不斷積累經驗的同時，試著增加新興的護理理念。同時，加強患者出院后的隨訪，隨訪結果也將為肥厚型梗阻性心肌病的患者在治療和護理方面提供寶貴的經驗。

參考文獻

[1]黃愷悅，許勇.梗阻性肥厚型心肌病的治療進展[J].心血管病學進展，2018，39（4）：663-667.

[2]于路，劉強，陳世權，等.心腔內超聲心動圖指導下的肥厚型梗阻性心肌病室間隔消融一例[J].中華心律失常學雜志，2018，22（5）：445-447.